一、妊娠前

　　(一)一般建議

　　建議所有計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損(impairedglucosetolerance，IGT)或空腹血糖受損(impairedfastingglucose，IFG；即糖尿病前期)的婦女，進行妊娠前咨詢。

　　有GDM史者再次妊娠時發(fā)生GDM的可能性為30％～50％，因此，產(chǎn)后1年以上計劃妊娠者，最好在計劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT(B級證據(jù))。

　　糖尿病患者應了解妊娠可能對病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除高血糖外，早孕反應(如晨起惡心)引起的攝食異常也可能增加低血糖的發(fā)生風險。

　　糖尿病患者需在計劃妊娠前評價是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy，DR)、糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時重新評價。

　　(二)糖尿病并發(fā)癥的評價

　　1．DR：糖尿病患者計劃妊娠或明確妊娠時應進行一次眼科檢查，并評價可能加重或促使DR進展的危險因素。有適應證時，如增殖性DR，采取激光治療可減少DR病變加重的危險。妊娠期應密切隨訪眼底變化，直至產(chǎn)后1年(B級證據(jù))。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。

　　2．DN：妊娠可造成輕度DN患者暫時|生腎功能減退。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴重的腎功能不全患者(血清肌酐＞265umol/l)，或肌酐清除率＜50ml/(min·1.73m2)時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。

　　3．糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風險，應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。計劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應達到能夠耐受運動試驗的水平。

　　(三)妊娠前藥物的合理應用

　　PGDM婦女妊娠前應停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzvmeinhibitor，ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。如果妊娠前應用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應立即停用。產(chǎn)前咨詢時應告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會明顯加重。

　　1．糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110-129mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓65-79mmHg。現(xiàn)有證據(jù)表明，妊娠早期應用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風險，可在妊娠前以及妊娠期應用。ACEI類藥物在妊娠早期應用，不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風險，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(E級證據(jù))。

　　2．糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應補充含葉酸的多種維生素。

　　3．應用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導下繼續(xù)應用。

　　(四)妊娠前血糖控制

　　血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風險明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風險，但目前尚無確切降低上述風險的血糖閾值標準。計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbAlc＜6.5％，使用胰島素者HbAlc可＜7％(B級證據(jù))。

　　二、妊娠期

　　(一)醫(yī)學營養(yǎng)治療

　　醫(yī)學營養(yǎng)治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。2005年以來的2項隨機對照試驗為GDM營養(yǎng)治療和管理提供了強有力的證據(jù)。一旦確診GDM，應立即對患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導后，F(xiàn)PG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素。

　　(二)營養(yǎng)攝人量推薦

　　1．每日攝人總能量：應根據(jù)不同妊娠前體質量和妊娠期的體質量增長速度而定。見表2。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入的總能量，但應避免能量限制過度，妊娠早期應保證不低于1500kcal/d(1kcal=4.184kJ)，妊娠晚期不低于1800kcal/d。碳水化合物攝人不足可能導致酮癥的發(fā)生，對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生不利影響。

　　2．碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的50％～60％為宜，每日碳水化合物不低于150g對維持妊娠期血糖正常更為合適。應盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。無論采用碳水化合物計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算法，監(jiān)測碳水化合物的攝人量是血糖控制達標的關鍵策略(A級證據(jù))。當僅考慮碳水化合物總量時，血糖指數(shù)和血糖負荷可能更有助于血糖控制(B級證據(jù))。

　　3．蛋白質：推薦飲食蛋白質攝人量占總能量的15％～20％為宜，以滿足孕婦妊娠期生理調節(jié)及胎兒生長發(fā)育之需。

　　4.脂肪：推薦飲食脂肪攝人量占總能量的25％～30％為宜。但應適當限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝人量不應超過總攝人能量的7％(A級證據(jù))；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應占脂肪供能的1/3以上。減少反式脂肪酸攝人量可降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平(A級證據(jù))，故糖尿病孕婦應減少反式脂肪酸的攝人量(B級證據(jù))。

　　5．膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量25～30g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。

　　6．維生素及礦物質：妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了1倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33％～50％，鋅、核黃素的需要量增加了20％～25％，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了18％左右。因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。

　　7．非營養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA建議只有美國食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)批準的非營養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關研究非常有限(E級證據(jù))。美國FDA批準的5種非營養(yǎng)性甜味劑分別是乙酰磺胺酸鉀、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。

　　(三)餐次的合理安排

　　少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應控制在每日攝入總能量的10％～15％、30％、30％，每次加餐的能量可以占5％～10％，有助于防止餐前過度饑餓。

　　醫(yī)學營養(yǎng)治療過程應與胰島素應用密切配合，防止發(fā)生低血糖。膳食計劃必須實現(xiàn)個體化，應根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟條件和受教育程度進行合理的膳食安排和相應的營養(yǎng)教育。

　　(四)GDM的運動療法

　　1．運動治療的作用：運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30min后進行中等強度的運動對母兒無不良影響。

　　2．運動治療的方法：選擇一種低至中等強度的有氧運動(又稱耐力運動)，主要指由機體大肌肉群參加的持續(xù)性運動。步行是常用的簡單有氧運動。

　　3．運動的時間：可自10min開始，逐步延長至30min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運動。

　　4．運動的頻率：適宜的頻率為3～4次/周。

　　5．運動治療的注意事項：

　　(1)運動前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。

　　(2)GDM運動療法的禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。

　　(3)防止低血糖反應和延遲性低血糖：進食30min后再運動，每次運動時間控制在30～40min，運動后休息30min。血糖水平＜3.3mmol/L或＞13.9mmol/L者停止運動。運動時應隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。

　　(4)運動期間出現(xiàn)以下情況應及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等。

　　(5)避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。

　　(五)胰島素治療

　　1．常用的胰島素制劑及其特點：

　　(1)超短效人胰島素類似物：門冬胰島素已被我國國家食品藥品監(jiān)督管理局(StateFoodandDrugAdministration，SFDA)批準可用于妊娠期。其特點是起效迅速，藥效維持時間短。具有最強或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發(fā)生低血糖，用于控制餐后血糖水平。

　　(2)短效胰島素：其特點是起效快，劑量易于調整，可皮下、肌內和靜脈注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6min，故可用于搶救DKA。

　　(3)中效胰島素：是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學效應。其特點是起效慢，藥效持續(xù)時間長，其降低血糖的強度弱于短效胰島素。

　　(4)長效胰島素類似物：地特胰島素也已經(jīng)被SFDA批準應用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。妊娠期各種常用的胰島素制劑及其作用特點見表3。

　　2．胰島素應用時機：糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3～5d后，測定24h的末梢血糖(血糖輪廓試驗)，包括夜間血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L(95mg/dl)，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/d1)，或調整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝人后血糖又超過妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療。

　　3．胰島素治療方案：最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素?；A胰島素的替代作用可持續(xù)12～24h，而餐前胰島素起效快，持續(xù)時間短，有利于控制餐后血糖。應根據(jù)血糖監(jiān)測結果，選擇個體化的胰島素治療方案。

　　(1)基礎胰島素治療：選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達標但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射長效胰島素。

　　(2)餐前超短效或短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，進餐時或餐前30min注射超短效或短效人胰島素。

　　(3)胰島素聯(lián)合治療：中效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合，是目前應用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應用預混胰島素。

　　4．妊娠期胰島素應用的注意事項：

　　(1)胰島素初始使用應從小劑量開始，0.3～O.8U/(kg·d)。每天計劃應用的胰島素總量應分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調整后觀察2-3d判斷療效，每次以增減2—4u或不超過胰島素每天用量的20％為宜，直至達到血糖控制目標。

　　(2)胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象均可導致高血糖的發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象時應減少睡前中效胰島素的用量。

　　(3)妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰島素需要量達高峰，妊娠36周后稍下降，應根據(jù)個體血糖監(jiān)測結果，不斷調整胰島素用量。

　　(六)口服降糖藥在GDM孕婦中的應用大多數(shù)GDM孕婦通過生活方式的干預即可使血糖達標，不能達標的GDM孕婦應首先推薦應用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應用的安全性和有效性不斷被證實。但我國尚缺乏相關研究，且這2種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應證。

　　但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應用胰島素的孕婦，應用上述口服降糖藥物的潛在風險遠遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎上，部分GDM孕婦可慎用?？诜堤撬幍姆诸惣捌涮攸c見表4。

　　1．格列本脲：是臨床應用最廣泛的治療GDM的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99％以蛋白結合形式存在，極少通過胎盤屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期GDM孕婦應用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使用方便，且價格便宜。但用藥后發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸需光療的風險升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反應。

　　2．二甲雙胍：可增加胰島素的敏感性，目前的資料顯示，妊娠早期應用對胎兒無致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過程中對早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過胎盤屏障，妊娠中晚期應用對胎兒的遠期安全性尚有待證實。