由“普通胰島素促泌劑”到“早時(shí)相胰島素促泌劑”

　　在正常的生理情況下，人體的胰島素分泌分為兩種狀態(tài)：一種是基礎(chǔ)狀態(tài)胰島素分泌；另外一種是餐后胰島素分泌，也就是葡萄糖負(fù)荷后胰島素分泌。

　　靜脈葡萄糖注射發(fā)現(xiàn)，第一時(shí)相胰島素分泌表現(xiàn)在β細(xì)胞受到葡萄糖刺激后1分鐘開始，3～5分鐘時(shí)達(dá)到峰值，大約持續(xù)10分鐘。其特點(diǎn)是胰島素水平快速上升后急速下降，呈現(xiàn)一個(gè)尖銳的波形。此時(shí)分泌的胰島素由貯藏在β細(xì)胞內(nèi)的分泌顆粒迅速釋放。

　　第二時(shí)相胰島素分泌是在葡萄糖刺激后10～20分鐘開始，持續(xù)約1小時(shí)，使升高的血糖恢復(fù)正常，此時(shí)分泌的胰島素是新合成的胰島素。

　　正常人進(jìn)餐后呈現(xiàn)類似第一時(shí)相胰島素分泌的早期胰島素分泌，表現(xiàn)為進(jìn)餐后30分鐘呈現(xiàn)的胰島素分泌高峰。

　　第一時(shí)相胰島素分泌雖然短暫，但有重要的生理意義。它能抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，減少肝糖輸出，同時(shí)抑制胰高血糖素釋放，減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放，從而抑制進(jìn)餐后血糖過度升高及后期血漿胰島素的持續(xù)升高，這樣就避免了下次餐前的低血糖。

　　現(xiàn)在已經(jīng)知道，2型糖尿病的早期即已出現(xiàn)早時(shí)相胰島素分泌缺陷，而早時(shí)相胰島素促分泌劑（如諾和龍、唐力）具有“快進(jìn)快出”的優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善胰島β細(xì)胞早時(shí)相胰島素分泌，產(chǎn)生類似生理性胰島素分泌的模式，因此可以較好地降低患者的餐后血糖水平，同時(shí)避免了藥物對(duì)胰島β細(xì)胞的持續(xù)過度刺激，不僅低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，而且對(duì)胰島β細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用。

　　由“單一藥物治療”到“早期聯(lián)合用藥”

　　以往在使用降糖藥物時(shí)，一般是先用一種藥物“單打獨(dú)斗”，待用至最大劑量而血糖仍然得不到滿意控制時(shí)，才被迫采取“聯(lián)合作戰(zhàn)”。目前認(rèn)為，這種迫不得已的被動(dòng)的“聯(lián)合用藥”不利于血糖盡快控制達(dá)標(biāo)，不利于保護(hù)患者的胰島功能，不利于有效防治糖尿病的各種并發(fā)癥。

　　新的治療模式推薦早期聯(lián)合治療，即在單一藥物的半量（最大允許劑量的一半）不能使血糖得到滿意控制時(shí)，不再一味地增加單藥的劑量，而是積極采取非同類藥物聯(lián)合治療。

　　早期聯(lián)合用藥可以充分發(fā)揮不同藥物之間的互補(bǔ)作用，增強(qiáng)降糖療效；減少因各自藥物劑量過大可能帶來的副作用；有助于改善胰島素抵抗，保護(hù)胰島b細(xì)胞的功能，防止“口服降糖藥繼發(fā)性失效”；有效延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

　　最新的國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2型糖尿病全球指南推薦，二甲雙胍可作為2型糖尿病單藥和聯(lián)合治療的首選和基礎(chǔ)用藥。

　　由“只重視控制空腹血糖”到“空腹血糖、餐后血糖并重”

　　研究證實(shí)，餐后高血糖在大血管病變（主要指心血管疾?。┲衅鸬疥P(guān)鍵作用，可引起氧化應(yīng)激、早相胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗增加及內(nèi)皮功能紊亂等一系列病理生理改變，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及血管損害。

　　與空腹血糖相比，檢測餐后血糖不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，而且能夠更好地預(yù)測心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　STOP—NIDDM研究顯示，早期干預(yù)餐后血糖能夠顯著減少心血管事件的發(fā)生率，使病人獲得較好的臨床轉(zhuǎn)歸。因此，在血糖管理方面，一定不要忽視對(duì)餐后血糖的監(jiān)測與控制。

　　由“控制高血糖”到“控制血糖波動(dòng)”

　　研究表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映患者血糖平均控制水平的金指標(biāo)，患者HbA1c越高，發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。

　　同時(shí)，研究者還注意到：HbA1c水平相同的兩組患者，其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并不相同。后來發(fā)現(xiàn)，這兩組患者盡管HbA1c相似，但其血糖波動(dòng)的幅度相差甚遠(yuǎn)。

　　由此得出結(jié)論，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與血糖整體水平升高有關(guān)，而且與血糖的波動(dòng)性密切相關(guān)，血糖波動(dòng)性越高，慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性越大，血糖忽高忽低比穩(wěn)定性高血糖的危害更大。

　　因此，現(xiàn)代血糖的控制目標(biāo)不僅要力爭使HbA1c達(dá)標(biāo)（量的控制），還要盡可能地減輕患者的血糖波動(dòng)（質(zhì)的控制），換句話說，“既要降糖，更要穩(wěn)糖”。

　　由“單純控制血糖”到“控制多重心血管危險(xiǎn)因素”

　　糖尿病是一種主要以心血管疾病為結(jié)局的疾病，大約3/4的2型糖尿病人最終死于心血管疾病。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等循證醫(yī)學(xué)研究表明，嚴(yán)格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病眼?。?，但患者大血管并發(fā)癥（主要指心血管疾?。┎o顯著降低。

　　現(xiàn)已知道，糖尿病作為代謝綜合癥的一部分，聚集了眾多的心血管疾病危險(xiǎn)因素，包括高血糖、脂代謝紊亂、高血壓、腹型肥胖、高凝及慢性炎癥狀態(tài)等等，這些危險(xiǎn)因素共同促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

　　因此，目前認(rèn)為，2型糖尿病應(yīng)當(dāng)超越以血糖控制為中心的治療理念，代之以對(duì)各種心血管危險(xiǎn)因素的全面控制，進(jìn)而達(dá)到減少糖尿病慢性并發(fā)癥，改善病人預(yù)后之目的。

　　由“重治輕防”到“防治并重”

　　“糖尿病前期”是指血糖介于正常人和糖尿病人之間的過渡階段，處于糖尿病前期的個(gè)體今后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)很高，這部分人大多存在胰島素抵抗，伴有高血壓、脂代謝紊亂等情況，比血糖正常的人更容易發(fā)生大血管病變。

　　通過對(duì)“糖尿病前期”人群進(jìn)行早期干預(yù)（生活方式干預(yù)或藥物干預(yù)），不但可以減少糖尿病的發(fā)生率，還可以減少心血管疾病的發(fā)生率。最新的IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）指南將患者“自我血糖監(jiān)測”也作為生活方式干預(yù)的一部分，因?yàn)榘踩?、有效的干預(yù)需要血糖監(jiān)測作保障。

　　循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證實(shí)：生活方式干預(yù)比藥物干預(yù)更為有效，也更經(jīng)濟(jì)，值得大力提倡，具有重大的臨床意義和實(shí)用價(jià)值。