導(dǎo)讀：中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議于2012年8月29日～9月1日在廣州市白云國際會(huì)議中心舉行。

　　在8月31日早上的大會(huì)報(bào)告上，上海市糖尿病研究所的賈偉平教授提出了一個(gè)新的糖尿病分型說法——暴發(fā)性1型糖尿病，并分享了自己搶救三例患者的經(jīng)驗(yàn)。

　　暴發(fā)性1型糖尿病多發(fā)于東亞人群

　　2000年由日本學(xué)者Imagawa等首次報(bào)道，此后中國人也有相繼報(bào)道。目前，有關(guān)這種類型糖尿病的報(bào)道多集中在東亞人群，約占以酮癥或糖尿病酮癥酸中毒起病的1型糖尿病的10-20%。

　　暴發(fā)性1型糖尿病癥狀特點(diǎn)

　　暴發(fā)性1型糖尿病是以胰島β細(xì)胞呈超急性、完全不可逆性破壞，血糖急驟升高，糖尿病酮癥酸中毒進(jìn)展迅速為特征的1型糖尿病新亞型，可缺乏糖尿病相關(guān)自身抗體。

　　具體臨床特點(diǎn)：酮癥或酮癥酸中毒起病;發(fā)病急驟：起病時(shí)間<1周，平均4.4天;前驅(qū)感染病史;代謝紊亂嚴(yán)重：起病時(shí)隨機(jī)血糖>30mmol/L;HbA1c水平接近正常，平均6.4%;胰腺外分泌受累，而胰腺超聲無異常;胰島B細(xì)胞功能極差;胰島自身抗體陰性。

　　暴發(fā)性1型糖尿病與經(jīng)典1型糖尿病區(qū)別

　　臨床特征方面，暴發(fā)性1型糖尿病大多成人起病，無性別差異。與經(jīng)典1型糖尿病相比，主要有以下的特點(diǎn)：出現(xiàn)高血糖癥狀到酮癥酸中毒的時(shí)間短;起病時(shí)代謝紊亂重;起病時(shí)胰島功能幾乎完全喪失且不可逆;易可合并肝、腎、心臟、橫紋肌、胰腺外分泌等多臟器功能損害。

　　暴發(fā)性1型糖尿病的治療原則

　　治療原則上，目前關(guān)于暴發(fā)性1型糖尿病的治療尚未見大樣本報(bào)道，已有的研究均以個(gè)例報(bào)道為主。基本原則是患者一旦疑為暴發(fā)性1型糖尿病，應(yīng)按照酮癥酸中毒治療原則采取積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈滴注、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、對(duì)癥及支持治療等措施，并嚴(yán)密監(jiān)測血糖、酮體、肝、腎功能、胰酶、肌酶、心電圖等：

　　1、患者可合并肝、腎、心臟、橫紋肌等多臟器功能損害，因此應(yīng)抓住時(shí)機(jī)積極搶救。

　　2、由于起病急驟，代謝紊亂嚴(yán)重，全身情況差，故應(yīng)迅速建立經(jīng)脈通道，至少兩路，一路胰島素持續(xù)靜脈滴注，另一路擴(kuò)容及對(duì)癥支持治療。

　　3、患者脫水嚴(yán)重，存在循環(huán)障礙，故不推薦使用胰島素泵治療。

　　4、嚴(yán)重的代謝性酸中毒往往導(dǎo)致高鉀血癥，應(yīng)隨做好急診透析和心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

　　5、重視患者可能發(fā)生橫紋肌溶解癥。

　　6、血肌酸激酶水平是橫紋肌溶解癥最特異的指標(biāo)，建立血CK≥正常峰值5倍，具有診斷價(jià)值。

　　7、在治療過程中，應(yīng)將血清酸激酶作為暴發(fā)性1型糖尿病搶救治療時(shí)的常規(guī)檢測項(xiàng)目之一。

　　8、絕大部分患者伴有胰酶水平升高，臨床上應(yīng)與急性胰腺炎相鑒別。

　　9、如果患者雖然有胰酶水平升高，但無相應(yīng)的腹部體征，CT和B超等影像學(xué)檢查缺乏胰腺水腫、滲出及壞死的征象，且隨著酮癥酸中毒的糾正，胰酶在2~3周內(nèi)能恢復(fù)正常，則不考慮合并急性胰腺炎。

　　10、患者酮癥酸中毒糾正后，長期的降糖治療方案一般需要速效或超效胰島素聯(lián)合中長效胰島素四次皮下注射。

　　11、部分患者可以使用胰島素泵治療，最大限度的模擬生理性胰島素分泌模式，改善血糖控制，減少血糖波動(dòng)。

　　12、妊娠相關(guān)的暴發(fā)性1型糖尿病患者不但自身危害大，而且死胎率高。

　　13、縮短高血糖時(shí)間、今早糾正酮癥酸中毒及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，可能是挽救胎兒生命的關(guān)鍵。

　　例1搶救經(jīng)過：患者入院后予積極補(bǔ)液(4.7~7L/d)，胰島素泵強(qiáng)化控制血糖(32.9~55.8u/d)，糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染及擴(kuò)冠、抗凝、保護(hù)心肌等治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，治療后14h酸中毒糾正，治療第二天血脂酐水平恢復(fù)正常，治療第三天尿酮體轉(zhuǎn)陰性，第七天血CK水平降至正常。

　　發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確

　　暴發(fā)性1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳(HLA基因型)、環(huán)境(病毒感染)和自身免疫等多種因素有關(guān)。

　　目前，國際上尚無統(tǒng)一的暴發(fā)性1型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大多采用2005年日本糖尿病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，分為篩查標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　篩查標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)糖代謝紊亂癥狀(口干、多尿、多飲、體重下降)1周內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥或酮癥酸中毒;初診時(shí)血漿葡萄糖水平≥16mmol/L。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)糖代謝紊亂癥狀后迅速(一般1周內(nèi))發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒;初診時(shí)血漿葡萄糖水平≥16mmol/L且HbA1c<8.5%;3.尿C肽<10μg/d，或空腹血C肽<0.1nmol/L(0.3ng/ml)、興奮后或進(jìn)食后C肽峰值<0.17nmol/L(0.5ng/ml)。

　　總之，暴發(fā)性1型糖尿病是近年提出的1型糖尿病新亞型，可能是遺傳、環(huán)境和免疫因素三者共同作用的結(jié)果。具有起病急、代謝紊亂重、病情進(jìn)展快，臨床經(jīng)過復(fù)雜及預(yù)后差等特點(diǎn)，因此要引起臨床醫(yī)師的高度重視，及時(shí)的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)病情的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。