TheNewEnglandJournalofMedicine雜志近期推出“液體和電解質(zhì)紊亂”系列專題,其中報(bào)道了一例糖尿病酮癥酸中毒病例,診療重點(diǎn)是酸堿平衡紊亂。
病例描述
患者為一名15歲男孩,自5歲起患糖皮質(zhì)激素依賴性腎病綜合癥。入院前16h,因胸痛、惡心并發(fā)展為腹痛到社區(qū)急診科就診?;颊吣I病綜合癥處于緩解期,正服用糖皮質(zhì)激素類藥物和環(huán)孢酶素A。
患者及其母親稱,在過(guò)去的一周內(nèi),患者覺(jué)得非常口渴,曾大量飲水。入院當(dāng)天,患者曾多次嘔吐;沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽、鼻漏或腹瀉,也沒(méi)有家庭成員、朋友或同伴生病。
在病情出現(xiàn)期間,患者常用的藥物有潑尼松(50mg/天)、環(huán)孢霉素A(125mg,每天2次)、依那普利(10mg/天)和雷尼替丁(75mg/天)。此外,患者開(kāi)始服用重組人生長(zhǎng)激素治療糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的身材矮小癥。在過(guò)去幾周內(nèi),尿液檢查顯示尿蛋白陰性。
到達(dá)急診科后,醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者呼出的氣體有類似蘋(píng)果的味道,手指針刺法測(cè)定血糖高于正常上限。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖849mg/dL,靜脈血?dú)夥治鲲@示:pH7.19,二氧化碳分壓(PCO2)18mmHg,氧分壓(PO2)40mmHg,碳酸氫鹽7mmol/L。
血鈉125mmol/L,血鉀6.2mmol/L,氯化物81mmol/L,總二氧化碳8mmol/L,陰離子間隙升高到36mmol/L。其它實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)還包括:血清尿素氮54mg/dL(19mmol/L),肌酸酐1.5mg/dL(133μmol/L),肌酸激酶20U/L,肌原蛋白<0.04μg/L。心電圖和胸部影像結(jié)果正常。尿檢葡萄糖++++,酮體強(qiáng)陽(yáng)性,白蛋白陰性。
由于社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有重癥監(jiān)護(hù)病房,所以1h內(nèi)給患者快速靜脈注射生理鹽水(10ml/kg體重)和應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素(25mg甲基強(qiáng)的松),隨后將患者轉(zhuǎn)移到綜合性醫(yī)院,直接進(jìn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)。在途中,靜脈滴注常規(guī)胰島素0.15單位/kg/h,并補(bǔ)充300ml0.9%的生理鹽水。
到達(dá)PICU后,對(duì)患者進(jìn)行體檢,血壓127/79mmHg,脈搏146次/分,呼吸速率34次/分,氧飽和度99%(呼吸空氣)。患者體重42kg(而2周前就診時(shí)體重46kg),身高143cm。在與患者接觸中,患者保持清醒,反應(yīng)靈活正常。
頭部、眼、耳、鼻和咽喉檢查正常;肺呼吸音清晰;心率較快,無(wú)雜音、奔馬率和摩擦音;腹部柔軟,無(wú)觸痛;面部呈庫(kù)欣綜合征樣面容,臉上除了少許痤瘡樣傷疤外,沒(méi)有皮疹。神經(jīng)病學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)局灶性損傷。
入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示,血鈉水平136mmol/L,血鉀5.6mmol/L,血清氯化物101mmol/L,血清二氧化碳9.2mmol/L(陰離子間隙26mmol/L)。血清尿素氮51mg/dL(18mmol/L),肌酸酐1.7mg/dL(150μmol/L),血漿葡萄糖595mg/dL(33mmol/L),血鈣10.4mg/dL(2.6mmol/L),血磷4.2mg/dL(1.4mmol/L)。
全血細(xì)胞計(jì)數(shù)示:紅細(xì)胞壓積44.8%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3萬(wàn)/mm3,血小板計(jì)數(shù)28.5萬(wàn)/mm3。靜脈血?dú)夥治鲲@示pH值為7.21,CO2分壓為25mmHg,碳酸氫根鹽10mmol/L,氧分壓為33mmHg。
治療策略
這位病人的最佳治療策略是什么?下面有4種治療選擇,你支持哪一個(gè)?
(1)首先快速注射胰島素,隨后換成靜脈滴注0.15單位/kg/h,并補(bǔ)充生理鹽水,補(bǔ)充量為所需維持量的1.5-2倍,持續(xù)24h。
(2)將胰島素滴注量降為0.1單位/kg/h,靜脈輸液換成0.45%的生理鹽水,補(bǔ)充量為所需維持量的1.5-2倍。
?。?)將胰島素滴注量降為0.05單位/kg/h,在靜脈輸液中加入一些碳酸氫鹽(液體補(bǔ)充量為維持量的1.5-2倍),一旦血糖水平≤300mg/dL(≤16.7mmol/L),靜脈輸液需要加入葡萄糖。
?。?)胰島素滴注量繼續(xù)保持0.1單位/kg/h,給予0.45%的生理鹽水(不需加入碳酸氫鹽),補(bǔ)充量為維持劑量的1.5-2倍。一旦血糖水平≤300mg/dL,在靜脈輸液中加入葡萄糖。同樣,當(dāng)血鉀水平低于5.2mmol/L時(shí),在輸液中加入20mmol/L的鉀。
用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥58適用于控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿病(例如,有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療)、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。
健客價(jià): ¥16