機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)多種升高血糖的激素如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、生長激素等水平明顯增高，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖，這在糖尿病患者中尤為明顯。內(nèi)外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此時(shí)常存在高血糖癥和胰島素抵抗。現(xiàn)結(jié)合近年來有關(guān)住院危重患者胰島素強(qiáng)化治療的臨床試驗(yàn)，探討此類患者血糖控制目標(biāo)和治療措施。

　　血糖控制標(biāo)準(zhǔn)受關(guān)注

　　2001年比利時(shí)vandenBerghe等進(jìn)行的Leuven研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制外科ICU危重患者血糖在正常范圍(4.4～6.1mmol/L)可降低死亡率，該結(jié)果發(fā)表之后引起了廣泛關(guān)注。但在vandenBerghe等隨后的一項(xiàng)研究內(nèi)科ICU危重患者結(jié)果卻顯示，強(qiáng)化治療組的主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)住院死亡率(37.3%)與常規(guī)治療組(40.0%)相比無顯著降低，但強(qiáng)化治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。

　　許多國家的糖尿病診治指南都納入了上述研究結(jié)果。2009年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的指南對(duì)于危重患者血糖控制要求盡量接近6.1mmol/L。2007版中國2型糖尿病防治指南也指出，術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的高血糖患者(>6.1mmol/L)，通過持續(xù)靜脈輸注胰島素而盡可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范圍內(nèi)可改善預(yù)后;但也提到較為保守的血糖目標(biāo)(6.0～10.0mmol/L)在某些情況下更為合適。

　　嚴(yán)格控制血糖有風(fēng)險(xiǎn)

　　一些類似研究(如GLUCONTROL等)發(fā)現(xiàn)危重患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療并未獲益，VISEP研究甚至因強(qiáng)化控制血糖組中低血糖發(fā)生率過高而被迫提前中止。2008年發(fā)表在《JAMA》的一項(xiàng)薈萃分析也得出了不同的結(jié)論，即對(duì)于危重患者，強(qiáng)化控制血糖與住院死亡率降低無關(guān)，且可增加低血糖癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但能降低敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　2009年3月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了NICE-SUGAR試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)Leuven的研究發(fā)現(xiàn)提出質(zhì)疑。這項(xiàng)試驗(yàn)共入選了6104名外科綜合性危重患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組(n=3054)和常規(guī)降糖組(n=3050)。強(qiáng)化降糖組血糖控制在4.5～6.0mmol/L，常規(guī)降糖組血糖控制在≤10.0mmol/L。90天后顯示，強(qiáng)化降糖組死亡率高于常規(guī)降糖組(P=0.02)，且嚴(yán)重低血糖癥發(fā)生率(6.8%)較常規(guī)降糖組(0.5%)顯著增高(P<0.001)。此結(jié)果對(duì)ICU危重患者血糖控制策略具有重大影響，會(huì)否定危重患者嚴(yán)格控制血糖的臨床策略。

　　不同危重患者降糖目標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，還需要進(jìn)一步研究揭示?？傊?，目前危重患者血糖控制的目標(biāo)尚無定論，但應(yīng)防止兩個(gè)極端，即不加控制的高血糖，或者過分嚴(yán)格地控制血糖。

　　國外血糖控制共識(shí)

　　NICE-SUGAR研究結(jié)果發(fā)表后，相關(guān)專家對(duì)危重患者的血糖控制極為關(guān)注，基本一致的觀點(diǎn)是不能將血糖控制得太嚴(yán)格。美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國糖尿病學(xué)會(huì)(AACE/ADA)聯(lián)合發(fā)表了住院患者的血糖控制共識(shí)，表明了他們目前處理這些患者的意見。要點(diǎn)如下：

　　危重患者的血糖控制1.ICU危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。2.如果進(jìn)行胰島素治療，對(duì)大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.8～10.0mmol/L。3.胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案。4.推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖的發(fā)生率。5.必須密切監(jiān)測(cè)血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制效果并避免發(fā)生低血糖。

　　住院非危重患者的血糖控制目前尚無有關(guān)住院非危重患者血糖控制的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)道。建議如下：1.推薦接受胰島素治療的非危重患者，在能安全達(dá)標(biāo)的前提下餐前血糖應(yīng)盡可能<7.8mmol/L，且隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。2.對(duì)入院前已進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制且血糖穩(wěn)定的患者，嚴(yán)格控制血糖是合適的。3.對(duì)臨終患者，或患多種嚴(yán)重疾病者的血糖不應(yīng)控制太嚴(yán)格。4.推薦皮下注射胰島素，并結(jié)合基礎(chǔ)血糖水平、進(jìn)食和其他因素，來達(dá)到和維持血糖的控制目標(biāo)。5.不鼓勵(lì)使用可調(diào)量性胰島素持續(xù)輸注裝置為住院期間的單一胰島素治療方案。6.對(duì)需要治療高血糖的大多數(shù)住院患者不適宜用非胰島素制劑進(jìn)行降糖治療。

　　治療危重患者的高血糖時(shí)應(yīng)每天進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，以保證血糖的平穩(wěn)性。血糖的波動(dòng)性可用于預(yù)測(cè)ICU患者的死亡率。高血糖變異度是ICU患者死亡的很強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，與升高的血糖均值相結(jié)合后預(yù)測(cè)效率更高。即使血糖濃度較高時(shí)，較低的血糖變異度也具有保護(hù)作用。