糖皮質(zhì)激素因其多重生物學(xué)效應(yīng)被廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的治療。然而,我們?cè)诳隙に刂委熥饔玫耐瑫r(shí),也不能忽視由此帶來的一些副作用,糖代謝紊亂便是其中之一,應(yīng)當(dāng)引起臨床各科醫(yī)生,尤其是非內(nèi)分泌科醫(yī)生的關(guān)注。

　　典型病例前不久,筆者收治了一位來自北京的特殊糖尿病人?；颊吲?60歲,一年前單位查體確診有糖尿病,當(dāng)時(shí)血糖(包括空腹及餐后)只是輕度升高,經(jīng)過飲食控制及小劑量口服降糖藥治療,血糖控制良好。

　　半年前,因口腔、眼睛以及全身皮膚干燥,被北京某大醫(yī)院診斷為“干燥綜合征”,并給予糖皮質(zhì)激素治療,半個(gè)月以后,患者口、眼干燥等自覺癥狀明顯緩解,但血糖比以前顯著升高,尤其是中午前后到晚上睡前這一段時(shí)間尤為明顯,而空腹血糖基本正常。

　　患者全天血糖波動(dòng)較大,時(shí)有低血糖發(fā)生(常常出現(xiàn)在上半夜),先后采用過“早晚餐前注射預(yù)混胰島素聯(lián)合口服降糖藥”、“三餐前注射超短效胰島素(或短效胰島素)聯(lián)合口服降糖藥”等治療方案,效果均不甚理想。

　　入住我院以后,我們通過全天候動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),摸清了其全天血糖變化的規(guī)律,同時(shí)根據(jù)患者激素的用藥時(shí)間及藥代學(xué)特點(diǎn),擬定了相應(yīng)的降糖治療方案,病人血糖很快就得到有效地控制。

　　糖皮質(zhì)激素緣何會(huì)使血糖升高?上面這位糖尿病患者在服用激素前,只需小劑量口服降糖藥便可使血糖得到滿意控制,而在服用糖皮質(zhì)激素以后,血糖顯著升高、失控,顯然,病人血糖這種變化與服用糖皮質(zhì)激素有很大關(guān)系。

　　那么,激素為什么會(huì)導(dǎo)致血糖升高呢?這是因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素屬于胰島素拮抗激素,可以增強(qiáng)肝臟中的糖原異生,促進(jìn)肝糖原分解,抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用,從而導(dǎo)致血糖升高。

　　糖皮質(zhì)激素對(duì)不同個(gè)體造成的血糖影響不盡相同,一般說來,老年人、肥胖者、有糖尿病家族史或糖調(diào)節(jié)異常者受影響較大,這是由于這部分人群或有胰島功能下降或存在胰島素抵抗的緣故。

　　類固醇性高血糖病人的臨床特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素引起的血糖升高變化與激素的藥效作用時(shí)間是一致的,主要取決于激素的服藥時(shí)間、種類以及用量。

　　由于糖皮質(zhì)激素通常是在上午8點(diǎn)服用,因此,這種病人的空腹血糖很少或基本不受影響,受影響比較明顯的是午餐前后一直到晚餐后(或睡前)這一時(shí)段的血糖(主要是基礎(chǔ)血糖)。

　　一般說來,糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響是短暫并且可逆的,并且,隨著激素用量的增加或減少,血糖也相應(yīng)地升高或降低。有人監(jiān)測(cè)隔天服用一次強(qiáng)的松的患者的血糖發(fā)現(xiàn),在使用強(qiáng)的松的當(dāng)天下午,血糖升高,但過了一整天后(沒用強(qiáng)的松),血糖水平又恢復(fù)了正常。

　　如何診斷類固醇性糖尿病?本病診斷并不困難。既往無糖尿病史,在運(yùn)用糖皮質(zhì)激素治療過程中出現(xiàn)血糖升高,同時(shí)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為“類固醇性糖尿病”。

　　有些患者原先沒有明確的糖尿病病史,在使用糖皮質(zhì)激素過程中出現(xiàn)典型糖尿病癥狀或化驗(yàn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)血糖升高,臨床對(duì)這類患者糖尿病類型的確認(rèn)比較困難,但如果患者停用激素后血糖能夠恢復(fù)正常,則支持“類固醇性糖尿病”的診斷。

　　前面提到的那位女性患者原本就患有2型糖尿病,不過是由于服用了糖皮質(zhì)激素以后,使其糖代謝紊亂進(jìn)一步加重而已。

　　怎樣治療糖皮質(zhì)激素引起的高血糖?對(duì)于激素導(dǎo)致的血糖升高,首先應(yīng)根據(jù)原發(fā)病的需要,考慮能否將糖皮質(zhì)激素減量或者停用。另外,與1型和2型糖尿病一樣,飲食和運(yùn)動(dòng)治療同樣也適合于類固醇性糖尿病患者。

　　如果單純非藥物治療血糖控制不佳,應(yīng)及時(shí)給予藥物干預(yù)。目前臨床所用的各類口服降糖藥都可用于類固醇性糖尿病患者。具體選用時(shí)還要綜合參考患者肝腎功能、年齡、體重、原發(fā)病及并發(fā)癥等多重因素。

　　噻唑烷二酮類胰島素增敏劑,針對(duì)類固醇糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制,能夠顯著改善胰島素抵抗,但其發(fā)揮作用比較慢,因此,那些只短期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素的患者不宜選用此藥物,而對(duì)于長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療者不失為不錯(cuò)的選擇。

　　對(duì)于血糖較高、不適合用口服降糖藥治療以及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,胰島素仍是首選治療方式。臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者不同時(shí)點(diǎn)的血糖水平制定相應(yīng)的個(gè)體化的胰島素治療方案。

　　前面提到的那位病人,我們根據(jù)其激素的用藥時(shí)間(上午8點(diǎn))以及全天血糖譜的檢測(cè)結(jié)果,采取每天上午九點(diǎn)注射中效胰島素(NPH),同時(shí)配合口服降糖藥:二甲雙胍0.5,3次/日;拜糖平50毫克,3次/日。病人全天血糖很快得到平穩(wěn)控制,而且夜間也未再發(fā)生低血糖。

　　長(zhǎng)期使用激素的病人應(yīng)注意的有關(guān)問題1)嚴(yán)格掌握使用激素的指征,堅(jiān)決杜絕濫用激素的現(xiàn)象。2)在病人開始激素治療之前和激素治療期間要注意檢測(cè)血糖,以了解應(yīng)用激素后對(duì)病人血糖的影響。需要注意的是,不同的劑型、不同的給藥時(shí)間和間隔使得藥物在體內(nèi)的峰濃度出現(xiàn)的時(shí)間不同,故糖皮質(zhì)激素升血糖作用出現(xiàn)的時(shí)間也不同,例如許多患者以下午至睡前血糖升高為主。因此,為避免漏診,應(yīng)進(jìn)行全天候、多時(shí)點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。

　　3)在擬定降糖治療方案時(shí),要充分考慮激素起效的時(shí)間及高峰期,科學(xué)安排三餐降糖藥物的劑量。對(duì)于早晨服用激素的患者,降糖藥的劑量安排通常是:中餐的藥量>晚餐的藥量>早餐的藥量。

　　4)由于激素所致的高血糖常常會(huì)隨著激素的減量而下降,因此,需要注意及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并及時(shí)調(diào)整降糖藥的用量,以防止低血糖的發(fā)生。

　　上面涉及的都是血糖方面的問題,事實(shí)上,服用激素的患者需要注意的問題遠(yuǎn)不止這些,還包括胃黏膜的保護(hù)、骨質(zhì)疏松的預(yù)防等等,在此不再贅述。

　　類固醇性糖尿病在發(fā)病原因、臨床特征以及治療策略等方面與1、2型糖尿病有所不同,只有熟悉和掌握這方面的知識(shí),合理用藥,才能有效地消除糖皮質(zhì)激素對(duì)病人血糖的影響。