每一位患者千萬不要放棄!有一部分患者由于經(jīng)濟(jì)或認(rèn)識(shí)方面的原因不接受激光治療,認(rèn)為既然有一部分患者即使激光治療后仍然有失明的危險(xiǎn),還不如不接受治療,這樣還可以省錢。這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。
臨床已證實(shí)眼內(nèi)視網(wǎng)膜的微血管病變與腎臟微血管病變相符,即糖尿病性視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度與腎臟微血管病變的嚴(yán)重程度基本一致。所以我們通過了解糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變情況,可以間接了解糖尿病的控制情況和周身并發(fā)癥。
一、控制血糖平穩(wěn),減少血糖波動(dòng)
血糖的波動(dòng)(大起大落),尤其是嚴(yán)重的高血糖和低血糖反應(yīng)是導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的主要因素,而嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)更是關(guān)鍵因素。臨床一些患者常在發(fā)生1~2次低血糖反應(yīng)后即有明顯的糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。還有少數(shù)患者尤其是患1型糖尿病的初中或高中學(xué)生,本來不了解自己有糖尿病,因?yàn)橥蝗挥懈忻啊l(fā)燒而就診,測(cè)血糖很高,尿酮體強(qiáng)陽性等,明確診斷糖尿病。由于對(duì)疾病的不了解和恐慌,要求醫(yī)生在幾天內(nèi)急速把血糖降至正常,其結(jié)果是患者在數(shù)天內(nèi)很快發(fā)生視力下降(圖1、2)。這可能與快速降血糖有關(guān),所以應(yīng)盡量緩慢地于數(shù)周內(nèi)降血糖至正常水平。
二、根據(jù)眼部病情決定隨診間隔時(shí)間
糖尿病患者要想保持良好的視力,應(yīng)定期(間隔時(shí)間由下列眼部病情決定)眼科隨診,隨診內(nèi)容包括視力、眼壓、眼前節(jié)檢查、散大瞳孔眼后節(jié)檢查和必要時(shí)眼底血管造影。
1.無眼部并發(fā)癥的糖尿病患者:
這類人群常常是早期糖尿病或血糖控制十分平穩(wěn)的患者。糖尿病病程越長,糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生幾率越高,30年病史以上的糖尿病患者,100%存在糖尿病性視網(wǎng)膜病變;但視網(wǎng)膜病變的輕重程度還受到患者平時(shí)長期的血糖控制的情況、血糖波動(dòng)的程度和頻率的明顯影響。所以這些患者應(yīng)在一年或根據(jù)情況半年到一年眼科隨診一次?;颊呖梢愿鶕?jù)多次血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)測(cè)定的數(shù)值來判斷自己血糖控制的程度。而且,每一位患者應(yīng)選擇一個(gè)條件較好的醫(yī)院就診,盡量少變動(dòng)醫(yī)院,當(dāng)然,能有一位較好的醫(yī)生定期隨診更好?;颊呷绻堑谝淮蔚窖劭茩z查,最好做眼部全面的檢查,包括眼底熒光血管造影,以備做正常對(duì)照使用。
2.已有不同程度糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者:
早期非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者3~6個(gè)月隨診一次;增殖前期患者2~3個(gè)月隨診一次。因?yàn)樵谘强刂剖譂M意、平穩(wěn)的情況下,糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展是極緩慢的,糖尿病性視網(wǎng)膜病變每進(jìn)展一期可以長達(dá)數(shù)年到10年以上;但是,當(dāng)血糖水平控制不十分穩(wěn)定和不滿意的情況下,糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展速度可以十分快,尤其是常發(fā)生低血糖反應(yīng)的患者,糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展更急速兇猛,且常伴嚴(yán)重的玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥,對(duì)于這一類患者隨診時(shí)間應(yīng)縮短至每月一次或更短。
3.糖尿病性視網(wǎng)膜病變已是嚴(yán)重的增殖前期和增殖期患者:
原則上,這類患者必須即刻作激光全視網(wǎng)膜光凝治療,沒有其他選擇的余地,每只眼至少應(yīng)4~5次激光才能完成全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的療程。不能只作1~2次或2~3次激光,必須完成一個(gè)療程的激光治療,才有可能保留一定的視力而不失明。以往文獻(xiàn)記載,激光治療后的糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者,至少約有50%以上的患者可以不失明,保留程度不等的視力。嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者,如不行激光全視網(wǎng)膜光凝治療,最終均會(huì)失明。所以,對(duì)于應(yīng)該激光治療的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者必須克服一切困難,接受和完成激光治療,這是爭取保留和保持一定視力的唯一可靠的途徑。
4.伴有其他眼部并發(fā)癥必須手術(shù)的患者:
白內(nèi)障、玻璃體出血、機(jī)化、視網(wǎng)膜脫離等疾病在糖尿病患者中是十分常見的,這些病變嚴(yán)重影響視網(wǎng)膜的激光治療,必須經(jīng)過手術(shù),使屈光間質(zhì)清亮后才能最終完成激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。患者一定要積極配合醫(yī)生完成激光治療療程,決不要半途而廢。術(shù)后患者短期內(nèi)應(yīng)每周或1~2周隨診復(fù)查一次,以便及時(shí)激光治療。臨床常見到一些半途而廢的患者,由于未完成激光全視網(wǎng)膜光凝治療,不來復(fù)診,失去時(shí)機(jī),最終還是失明。
5.已經(jīng)完成了激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)療程的患者:
糖尿病性視網(wǎng)膜病變完成了激光全視網(wǎng)膜光凝的療程后,并不是萬事大吉,也應(yīng)定期隨診:開始是2~3個(gè)月一次;半年后可每半年一次;2年后可每年一次;5年后還應(yīng)不定期長期隨診。隨診的理由是:(1)激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)經(jīng)過一次療程后,??赡艽嬖谶z漏的地方即存在未光凝的地方,尤其對(duì)于存在白內(nèi)障、玻璃體混濁或出血的患者,需要隨著玻璃體混濁或出血的吸收,多次激光治療。(2)激光治療后隨著眼底病變的恢復(fù)過程會(huì)有一些并發(fā)癥出現(xiàn),如玻璃體視網(wǎng)膜的纖維增殖、機(jī)化牽引、玻璃體出血等病變,而且這些病變大部分發(fā)生在激光治療后4~5年的患者。所以,糖尿病患者應(yīng)終身堅(jiān)持眼科的隨診。
三、適時(shí)激光治療,不要錯(cuò)失時(shí)機(jī)
到目前為止,激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變是唯一爭取保持一定視力的途徑,每一位患者千萬不要放棄!有一部分患者由于經(jīng)濟(jì)或認(rèn)識(shí)方面的原因不接受激光治療,認(rèn)為既然有一部分患者即使激光治療后仍然有失明的危險(xiǎn),還不如不接受治療,這樣還可以省錢。這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。希望所有適應(yīng)激光治療的糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者都不失時(shí)機(jī)地接受治療。同時(shí)也鞭策從事激光治療的醫(yī)生應(yīng)努力鉆研,提高激光治療技術(shù),提高激光治療療效,使更多接受激光治療的患者保持一定的視力。
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