三型辨證療法被作為中藥新藥治療糖尿病(消渴病)的臨床研究指導(dǎo)原則的證候標(biāo)準(zhǔn)在第16屆國(guó)際糖尿病大會(huì)的研究報(bào)告中指出，據(jù)WHO預(yù)測(cè)，世界糖尿病患者人數(shù)將由1995年的1.25億上升到2025年的2.99億，并且其中主要是2型糖尿病。目前，糖尿病已排名世界死亡主因的前5位，其中主要死于并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，由于胰島素的廣泛應(yīng)用，使糖尿病的急性并發(fā)癥得以控制但目前仍然沒(méi)有阻止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物。中醫(yī)藥在這方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，為此，WHO向全世界推薦中醫(yī)藥治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥對(duì)糖尿病的治療可以從多靶位多角度的整體調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)，且毒副作用小，適合于長(zhǎng)期用藥和聯(lián)合用藥，對(duì)慢性血管并發(fā)癥有較好的療效和良好的應(yīng)用前景。辨證論治是中醫(yī)的精華和靈魂，多年來(lái)中醫(yī)學(xué)者對(duì)糖尿病的辨證分型進(jìn)行了深入的研究，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)資料綜述如下。

　　1、糖尿病中醫(yī)辨證的現(xiàn)狀及“三型辨證”方法的理論基礎(chǔ)

　　據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，對(duì)糖尿病的中醫(yī)辨證分型現(xiàn)有50多種，也有人提出已達(dá)130多種[2]。這其中有部分概念的相對(duì)重復(fù)：如“熱”這一個(gè)概念就有熱盛、燥熱、內(nèi)熱等不同的表述方法;或存在著廣泛的交叉以及層次混亂的現(xiàn)象，如有言“夾瘀”，也有將“瘀”單列的。“三型辨證”方法將糖尿病的中醫(yī)辨證分為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型3個(gè)基本證候類型，三型順序代表了糖尿病早、中、晚3個(gè)不同階段。因其切合臨床實(shí)際，簡(jiǎn)便易行，深受臨床醫(yī)師的青睞。1990年衛(wèi)生部藥政局制定的《新藥治療糖尿病臨床研究指導(dǎo)原則》中，以“三型辨證”作為糖尿病的辨證依據(jù)，并要求此后各項(xiàng)中醫(yī)藥防治糖尿病的相關(guān)研究，均需采用此辨證方法作為辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。盡管在第二屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議上在此三型的基礎(chǔ)上，又加上了氣滯血瘀型，但三型辨證仍占據(jù)了3/4(75%)，若結(jié)合分層辨證(夾瘀)，則占據(jù)100%。該分型法亦在1993年衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第一輯[4]中被采用。中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)消渴病(糖尿病)專業(yè)委員會(huì)于1992年山東工作會(huì)議通過(guò)的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]以及在2002年最新版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6](試行)中所采用的陰虛熱盛型、濕熱困脾型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛、血瘀水停型和血瘀脈絡(luò)型五型辨證方法，仍以“三型辨證”理論體系為辨證基礎(chǔ)。20多年的中醫(yī)臨床糖尿病研究的實(shí)踐表明，“三型辨證”不但規(guī)范了糖尿病的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，從而奠定了論治的基礎(chǔ)，而且由于辨證標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，不同單位研究數(shù)據(jù)和研究結(jié)論之間具有可比性，提高了中醫(yī)臨床研究的整體水平，使得學(xué)術(shù)界廣泛受益，并因其與臨床貼切、符合臨床實(shí)際而得到業(yè)內(nèi)人士的廣泛認(rèn)可。

　　2、近5年來(lái)“三型辨證”的引用情況統(tǒng)計(jì)

　　筆者從中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(CMCC)入手，以“糖尿病”、“中醫(yī)”、“辨證”3個(gè)主題詞聯(lián)合進(jìn)行了1994-2003年上半年的文獻(xiàn)檢索，共得401篇文章。在排除了相關(guān)并發(fā)癥的辨證(197篇，占49%)、探討性文章(57篇，占14%)等方面的文獻(xiàn)后，所得資料共147篇(占37%)。我們發(fā)現(xiàn)，“三型辨證”的證型引用率高達(dá)100%，而且在并發(fā)癥的辨證中，“三型辨證”也被引用達(dá)95.94%(共189篇)，足見(jiàn)該分型方法在國(guó)內(nèi)的影響程度和力度。另外，在《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中，“三型辨證”占現(xiàn)有4種分型的75%，若從早期的兼夾證夾瘀、夾濕的病機(jī)來(lái)看，“三型辨證”占100%。

　　3、“三型辨證”的理論溯源

　　“三型辨證”理論體系最早由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合糖尿病專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員林蘭教授創(chuàng)立。早在20世紀(jì)80年代初，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科林蘭教授主持的糖尿病組，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)和大量的、長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，總結(jié)出糖尿病“三型辨證”理論體系[7]。具體內(nèi)容為：①陰虛熱盛型，癥見(jiàn)消谷善饑，渴喜冷飲，心煩易怒，唇赤顴紅，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈多弦數(shù);②氣陰兩虛型，癥見(jiàn)乏力倦怠，動(dòng)則汗出，心慌氣短，手足心熱，失眠多夢(mèng)，頭暈耳鳴，唇紅咽干，溲黃便溏或干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等;③陰陽(yáng)兩虛型，癥見(jiàn)面色觥白，毛發(fā)干枯，耳聾耳鳴，腰酸腿軟，夜尿頻數(shù)，性功能低下，形寒怕冷，四肢欠溫，虛浮便泄，舌淡體胖，脈沉細(xì)無(wú)力，并發(fā)現(xiàn)糖尿病兼夾瘀血。林蘭教授等根據(jù)此三型加以辨證的328例糖尿病患者進(jìn)行了研究，深入探討了糖尿病“三型辨證”的臨床分布與病程、病情等方面的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰虛熱盛型39例，占11.89%。氣陰兩虛型251例，占76.25%;陰陽(yáng)兩虛型38例，占11.59%。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及客觀檢查結(jié)果進(jìn)一步推測(cè)，陰虛內(nèi)熱型多在疾病早期，胰島功能尚屬正常;氣陰兩虛型多病程發(fā)展，胰島功能有一定的損傷;陰陽(yáng)兩虛型則為疾病后期胰島功能受損嚴(yán)重的表現(xiàn)[8]。“三型辨證”在各型下設(shè)有不同的亞型(分層辨證)，陰虛內(nèi)熱型尚分為肺胃熱盛、心胃火旺、心火亢盛和肝陽(yáng)偏亢四亞型;氣陰兩虛型又可進(jìn)一步分為心肺兩虛、心脾兩虛、心腎兩虛、心肝兩虛和肺氣陰兩虛等五個(gè)亞型;陰陽(yáng)兩虛型進(jìn)一步分為。腎陰陽(yáng)兩虛、脾。腎陽(yáng)虛、脾胃陽(yáng)虛、心。腎陽(yáng)虛和心陽(yáng)虛衰等五亞型，同時(shí)兼顧夾濕(濕熱、寒濕)、夾瘀的辨證方法。另外，在此“三型辨證”概念所涉及的熱盛、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛方面，林教授進(jìn)一步闡述為熱盛包括肺傷燥火、胃火亢盛、心火亢盛和肝陽(yáng)亢盛;陰虛包括心陰虛、肺陰虛、肝陰虛和腎陰虛;氣虛包括肺氣虛、心氣虛、脾氣虛和。腎氣虛;陽(yáng)虛包括心陽(yáng)虛、脾陽(yáng)虛和。腎陽(yáng)虛，使辨證體系更加明朗。

　　王永炎院士評(píng)價(jià)該理論建樹說(shuō)：通過(guò)對(duì)糖尿病進(jìn)行系統(tǒng)的中醫(yī)辨證、癥狀客觀化及微觀辨證研究，將糖尿病分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛型，此三型代表了糖尿病病程發(fā)展的早、中、晚3個(gè)不同時(shí)期。其中，陰虛貫穿本病始終，為病本;氣陰兩虛為基本證候;血瘀為主要兼證。此學(xué)術(shù)觀點(diǎn)得到全國(guó)同行的普遍關(guān)注和認(rèn)可，并被衛(wèi)生部藥政局采納，作為“中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則”的證候標(biāo)準(zhǔn)[9]>。

　　4、“三型辨證”的客觀化

　　“三型辨證”在客觀化方面的研究為當(dāng)前糖尿病中醫(yī)研究的主要內(nèi)容之一，以糖尿病病因病機(jī)、辨證分型的現(xiàn)代研究尤為熱門。不少學(xué)者對(duì)糖尿病患者之“證”與客觀指標(biāo)之間的關(guān)系進(jìn)行了有益的嘗試，以求探討其“證”的特點(diǎn)與實(shí)質(zhì)，并取得了一定的成績(jī)。

　　中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，糖尿病的基本病機(jī)為陰津虧耗、燥熱偏盛、陰虛為本、燥熱為標(biāo)：如病情遷延，可導(dǎo)致氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛。在此過(guò)程中，氣滯血瘀型不過(guò)是兼夾證而已。早在20世紀(jì)80年代初，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院糖尿病組的研究報(bào)告中，林蘭教授已明確指出糖尿病兼夾血瘀[7]。糖尿病血瘀產(chǎn)生的機(jī)制是在陰虧的基礎(chǔ)上，陰虛燥熱、煎熬津液、津虧液少的結(jié)果。因津血同源，互為滋生轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致血粘稠，不能循經(jīng)暢行，而導(dǎo)致血液運(yùn)行緩慢，澀滯不暢而致血瘀。其次，陰虛津虧而傷及氣，氣為血之帥，氣虛無(wú)力鼓動(dòng)血行亦是血瘀的重要原因。此外，尚有人認(rèn)為，肝郁氣滯、多食肥甘而成痰瘀，或久病入絡(luò)，都能形成血瘀[30]。DM的辨證中容易伴發(fā)血瘀證已被臨床研究所證實(shí)，而血瘀證的發(fā)生又與冠心病、腦血管病、視網(wǎng)膜病變、周圍血管病變有密切的關(guān)系。因此，中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行糖尿病血瘀證的微觀辨證研究，以及采用活血化瘀法治療，已成為糖尿病研究中的一個(gè)重要方面。

　　5、“三型辨證”理論體系對(duì)糖尿病學(xué)科發(fā)展的影響

　　20年多來(lái)，“三型辨證”理論體系為中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病臨床研究提供了重要的辨證依據(jù)。由于“三型辨證”理論體系自1990年以來(lái)被衛(wèi)生部制定《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》所采用至今，故為中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病的臨床研究提供了重要的辨證依據(jù)?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材的第5、6、7版雖以上、中、下消為綱，但具體證候卻與“三型辨證”理論體系細(xì)目一致。如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第5版[31]和第6版{32}的肺熱津傷、胃熱熾盛、腎陰虧虛和陰陽(yáng)兩虛;第7版在第5版和第6版的分型基礎(chǔ)上所加入的氣陰虧虛等，均與“三型辨證”理論體系一致。可見(jiàn)，“三型辨證”理論體系對(duì)推動(dòng)中醫(yī)理論、臨床、教學(xué)研究均作出了貢獻(xiàn)。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)