ⅱ型糖尿病(niddm)的發(fā)病機(jī)理

　?、⑿吞悄虿〉牟C(jī)特點(diǎn)為胰島素分泌遲緩和胰島素抵抗所致的胰島素相對(duì)不足。在遺傳的基礎(chǔ)上，由于胰島素受體數(shù)目減少或親和力下降，受體與胰島素的結(jié)合下降以及胰島細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的應(yīng)激能力減弱等原因，發(fā)生胰島素分泌遲緩、高峰后移以及胰島素抵抗，致使胰島素不能正常發(fā)揮生理將就。雖然胰島素的時(shí)不時(shí)正?；蚱撸圆荒芙芯S持正常代謝的需要，發(fā)生用一句話來說素相對(duì)不足，使血糖升高，導(dǎo)致糖尿病。引起胰島素相對(duì)不的病理機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)[1]：

　　(1)胰島素受體學(xué)說。對(duì)胰島素敏感的組織細(xì)胞(如脂肪細(xì)胞敏感度為90%～98%、肌肉細(xì)胞為80%、肝細(xì)胞為65%)其細(xì)胞膜上都有數(shù)目眾多的胰島素受體。胰島素必須與受體結(jié)合才能發(fā)揮其生理效應(yīng)，即結(jié)合后固定在細(xì)胞膜上時(shí)，才有可能使細(xì)胞周圍的葡萄糖輸送進(jìn)入到細(xì)胞中去，被組織利用。受體的數(shù)目與胰島的親和力，同胰島素的生物效應(yīng)有直接關(guān)系。在同等血漿胰島素水平時(shí)，胰島素受體數(shù)目越多或親和力越強(qiáng)，島素作用能力越強(qiáng)，即組織對(duì)胰島素愈敏感。反之，胰島素受體數(shù)目減少時(shí)，胰島素作用能力減弱，即組織細(xì)胞對(duì)胰島素不夠敏感，也可以說，組織細(xì)胞對(duì)胰島素有了抵抗。

　　胰島素非依賴型糖尿病(ⅱ型糖尿病)，由于遺傳缺陷，使病人細(xì)胞膜上的胰島素受體數(shù)目減少，或數(shù)目雖不少，但有缺陷，結(jié)合力減弱。表現(xiàn)為受體與胰島素結(jié)合只約為正常人的40%左右，以致胰島素不能充分發(fā)揮其正常的生理效應(yīng)。肥胖型糖尿病人，由于脂肪增多，體內(nèi)胰島素受體數(shù)顯著減少，產(chǎn)生胰島素抵抗，影響胰島素的生物效應(yīng)，而飲食過多，高胰島素血癥，加彼一時(shí)胰島負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致胰島素相對(duì)不足的糖尿病。

　　近年來新近的研究表明，胰島素非依賴型糖尿病(ⅱ型糖尿病)在發(fā)病機(jī)理上，不僅存在著外周胰島素受體障礙或缺陷，而且還存在著受體前缺陷和受體后缺陷。受體前缺陷是指非胰島素依賴型糖尿病患者的胰島細(xì)胞較正常人50%以上，其胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備功能減低，或存在胰島素結(jié)構(gòu)缺陷，或胰島素抗體形成。而受體后缺陷則指由于遺傳因素使靶細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng)異常，影響用一句話來說素對(duì)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)的控制，降低胰島素的生物效應(yīng)。以上環(huán)節(jié)無論是受體本身或受體前、受體后障礙都可影響胰島素作用發(fā)揮，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病發(fā)生。

　　(2)葡萄糖受體學(xué)說。胰島素相對(duì)不足，不僅與外周胰島素受體數(shù)和結(jié)合力有關(guān)，而且還與胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的反應(yīng)失常，缺乏對(duì)葡萄糖的應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。

　　葡萄糖受體為存在于胰島細(xì)胞膜上接受血糖刺激的受體，是一中腎上腺素受體，當(dāng)流經(jīng)胰島血流中的葡萄糖濃度變化時(shí)，刺激葡萄糖受體通過camp并在ca++作用下引起胰島素的釋放，niddm病人存在對(duì)血糖反應(yīng)異常，胰島素分泌減低。這種胰島素分泌改變不是由于細(xì)胞破壞和胰島素民障礙，而是由于葡萄糖受體功能異常所致。

　　研究表明，給非胰島素依賴型糖尿病人口服葡萄糖，觀察其胰島素釋放曲線，發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人與正常人不同。其釋放曲線常顯示出胰島素的分泌量較低，分泌高峰延遲出現(xiàn)，高峰不出現(xiàn)在20～60分鐘，而是后延到120分鐘。這說明，非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病不僅有外周對(duì)胰島素的抵抗性，還有β細(xì)胞分泌功能不正常，即分泌和胰島素能力減低，釋放緩慢(揭示β細(xì)胞有內(nèi)在缺陷)。觀察發(fā)現(xiàn)，有的ⅱ型糖尿病病人在糖尿病前期，胰島素分泌量減少，β細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的反應(yīng)降低?；瘜W(xué)性糖尿病期，外周組織對(duì)胰島素不敏感，臨床期時(shí)，葡萄糖刺激胰島素的能力進(jìn)一步減退，所以，胰島素分泌能力減低，以血中胰島素反應(yīng)遲緩為主要原因。故此，目前認(rèn)為糖尿病人胰島β細(xì)胞上的葡萄糖受體可能存在有缺陷，這種缺陷無疑與遺傳因素有關(guān)，但具體理有待進(jìn)一步研究。

　　(3)雙激素學(xué)說。糖尿病血糖增高的發(fā)病機(jī)理不僅由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，而且還與胰升血糖素的相對(duì)或絕對(duì)增高密切相關(guān)。正常人血糖過高時(shí)胰升血糖素受抑制，但糖尿病高血糖時(shí)則不受抑制，尤其在酮癥酸中毒時(shí)，胰升血糖素比正?；蹈?～4倍。因此，糖尿病病人胰升血糖素較正常人明顯升高。它和胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，共同作用引起和加重血糖濃度的升高。胰島素不足既不能有效地降低血糖，也不能抑制胰高血糖素，而此時(shí)胰高血糖素的異常增高，反過來抑制胰島素，使胰島素更加不足。二者相互作用例血糖更高，糖尿病加重。

　　根據(jù)組織學(xué)上胰島α細(xì)胞和β細(xì)胞密切分布關(guān)系來看，胰島素和胰升血糖素對(duì)糖代謝穩(wěn)定性的維持，都起重要作用，雖然糖尿病與胰島素有密切關(guān)系，但胰高血糖素增高在糖尿病發(fā)病也具有重要作用。

　　研究表明，胰升血糖素對(duì)糖尿病的作用主要是增加肝糖原分解及葡萄糖異生，減少糖原酵解，促進(jìn)脂肪分解，因此胰升血糖素增多時(shí)可出現(xiàn)高血糖。目前許多實(shí)驗(yàn)及臨床依據(jù)是：①許多臨床及實(shí)驗(yàn)證實(shí)，不論任何類型的糖尿病或非糖尿病中所出現(xiàn)的高血糖癥均伴有相對(duì)或絕對(duì)的高胰升血糖素血癥，包括人類原發(fā)性糖尿??；中國田鼠糖尿病、犬及大白鼠中四氧嘧啶性糖尿病、大白鼠鏈脲佐菌素糖尿病、大白鼠中抗胰島素血清性糖尿病、犬由氯苯甲噻二嗪及甘露庚酮糖所致的糖尿??；急性創(chuàng)傷、灼傷、心肌梗塞、出血性休克時(shí)應(yīng)激性高血糖癥等，均有胰升血糖素升高。說明引起高血糖的主要因素并非僅僅胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，而且還有相對(duì)或絕對(duì)的胰升血糖素增多。②用生長抑素(ghih)將胰升血糖素及胰島素分泌抑制后，再滴注外源泉性胰升血糖素后血糖又可升高，且滴注時(shí)血糖升高又不能用胰島素防止?？梢姶朔N外源性胰血糖素的升血糖作用大于胰島素的降糖作用，故血糖升高系由胰升血糖素起主要作用。③將ghih給糖尿病病人或四扭送嘧啶性糖尿病犬滴注后血糖過高，此效應(yīng)在垂體切除后仍有效，可見ghih的作用并非通過抑制生長激素等垂體激素生，主要是通過抑制胰升血糖素而發(fā)生。

　　(4)神經(jīng)多肽學(xué)說。近年來，根據(jù)國外資料，不少學(xué)者認(rèn)為非胰島素依賴型(ⅱ型0糖懶洋洋現(xiàn)人不僅是原發(fā)性胰島功能衰竭所致，而且還由于基因決定的對(duì)內(nèi)源泉性的神經(jīng)多肽過度敏感，引起交感神經(jīng)過度興奮及腎上腺素分泌亢進(jìn)，使肝糖原辦理出增多，胰島素釋放受抑制所致致。

　　實(shí)驗(yàn)研究表明，大劑量的阿片神經(jīng)多肽可相起高血糖。嗎啡有升高血糖的作用。若將嗎啡注入貓的腦干，可迅速相起嚴(yán)重高血糖，β內(nèi)啡肽有同樣作用。若切除交感神經(jīng)或腎上腺，其高血糖作用減弱。其機(jī)制在于中樞神經(jīng)，通過交感神經(jīng)而導(dǎo)致高血糖。

　　另據(jù)報(bào)道，低濃度內(nèi)啡肽(注射到孤立胰腺)能刺激胰島素分泌，而高濃度則有抑制胰島素的作用。因此，神經(jīng)多肽可作腦干(中樞作用)及β細(xì)胞(外周作用)相起高血糖，在β細(xì)胞可因劑量不同而得到相反效應(yīng)。

（實(shí)習(xí)編輯：吳韋杰）