妊娠期糖尿?。╣estationaldiaetesmellitus，GDM），以往定義是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，該定義包括妊娠前已經(jīng)存在但被漏診的孕前糖尿病者以及孕期伴隨發(fā)生的糖耐量異常者。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究至今已有40余年的歷史，其間各國(guó)學(xué)者對(duì)GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)、妊娠期應(yīng)對(duì)哪些人群進(jìn)行干預(yù)、對(duì)何種程度的糖代謝異常進(jìn)行管理等問(wèn)題爭(zhēng)議不斷。為此，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）組織進(jìn)行了全球多中心、前瞻性關(guān)于高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系的研究（thehyperglycemiaandadversepregnancyoutcomestudy，HAPO），以解決GDM診療標(biāo)準(zhǔn)中長(zhǎng)期以來(lái)存在的爭(zhēng)議，并探討孕婦不同血糖水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響。2008年HAPO研究結(jié)果發(fā)表后，經(jīng)過(guò)全球多國(guó)妊娠合并糖尿病專家的多次討論，2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠期采用75g葡萄糖負(fù)荷進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT），OGTT的診斷界值如下：空腹、1小時(shí)、2小時(shí)血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L（92、180、153mg/dl），任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述界值，則診斷為GDM。此標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)發(fā)表引起的國(guó)內(nèi)外同行的關(guān)注，已成為GDM發(fā)展史中一個(gè)新的里程碑。

　　1美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）2011年GDM診斷指南ADA2011年1月發(fā)布的指南，對(duì)妊娠合并糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，主要變更如下：GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議采納IADPSG（2000年）制定并推薦的標(biāo)準(zhǔn)，妊娠24～28周直接進(jìn)行75gOGTT，不需要先進(jìn)行50g葡萄糖篩查試驗(yàn)（glucosechallengetest，GCT）。同時(shí)，重新規(guī)定了糖尿病分類和產(chǎn)后復(fù)查細(xì)則。

　　詳細(xì)情況如下：

　　第一、診斷標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)單，由原來(lái)的行100gOGTT試驗(yàn)，檢測(cè)空腹、糖負(fù)荷后1小時(shí)、負(fù)荷后2小時(shí)、負(fù)荷后3小時(shí)四點(diǎn)血糖，改為行75gOGTT試驗(yàn)，僅檢測(cè)空腹、負(fù)荷后1小時(shí)、負(fù)荷后2小時(shí)三點(diǎn)血糖；

　　第二、OGTT血糖界值下降，將空腹血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由5.3mmol/L降至5.1mmol/L，將負(fù)荷后2小時(shí)血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由8.6mmol/L降至8.5mmol/L；

　　第三、診斷方法更加靈活，OGTT三項(xiàng)血糖中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM；

　　第四、診斷劃分更加明確，進(jìn)一步區(qū)分出孕前糖尿病和GDM，即在第一次妊娠檢查時(shí)檢測(cè)血糖情況，如果空腹血糖≥7.0mmol/或HHHbbbAAA11c≥6.5%、或OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L、或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。如果正常，則在孕24～28周進(jìn)行75gOGTT檢查，以篩查有無(wú)GDM的存在；

　　第五、規(guī)范產(chǎn)后糖尿病篩查，新標(biāo)準(zhǔn)更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病的可能，規(guī)定對(duì)GDM患者在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行糖尿病篩查

　　如果血糖正常，則今后每隔3年篩查1次。我國(guó)以往采用的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，在充分考慮中國(guó)人群特征，采用經(jīng)75gOGTT試驗(yàn)后，根據(jù)ADA1997年的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)或美國(guó)國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組（NationalDiabetesDataGroup，NDDG）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3，4]。隨著2010年IADPSG以及2011年ADA的新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的推出，全球?qū)＜覍?duì)GDM的篩查和診斷方案逐漸達(dá)成共識(shí)。我國(guó)也已修改GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部全國(guó)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)剛剛公布的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)妊娠期首次檢查應(yīng)進(jìn)行血糖檢測(cè)，將孕前漏診的糖尿病患者及時(shí)診斷出來(lái)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在妊娠24～28周以及28周以后直接進(jìn)行75gOGTT?；谖覈?guó)地域廣的特點(diǎn)，各地GDM的發(fā)病率存在著一定差異，對(duì)于資源落后的地區(qū)沒(méi)有條件對(duì)所有孕婦在24～28周都進(jìn)行75gOGTT，可以考慮先進(jìn)行空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）檢查，如果FPG＞5.1mmol/L，直接診斷GDM，F(xiàn)PG＜4.4mmol/L，可暫不進(jìn)行75gOGTT，僅需要對(duì)FPG在4.4～5.1mmol/L者進(jìn)行75gOGTT。

　　2GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新的原因——HAPO研究結(jié)果HAPO研究中，共有15個(gè)中心（亞洲3個(gè)）的25505例孕婦在妊娠24～32周進(jìn)行了75gOGTT，如果FPG＜5.8mmol/L，且OGTT2小時(shí)血糖＜11.1mmol/L，則視為血糖正常，納入研究，共有23316例孕婦入組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使這些血糖水平在以往視為正常范圍的孕婦，將其按照血糖水平進(jìn)行分組后，隨著血糖水平的升高，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒高胰島素血癥等的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[6]。根據(jù)這一結(jié)果考慮到妊娠期高血糖對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響，研究者將OGTT界值定為空腹血糖5.1mmol/L、負(fù)荷后1小時(shí)血糖10.0mmol/L、負(fù)荷后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，并以1項(xiàng)及以上異常者進(jìn)行診斷。在未進(jìn)行血糖管理的情況下，“根據(jù)這一新標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者”與“OGTT3項(xiàng)均正常者”相比下列指標(biāo)均顯著增加（P＜0.01）：大于胎齡兒（16.2%和8.3%）、臍血C肽＞第90百分位數(shù)（17.5%和6.7%）、體脂含量超過(guò)平均的第90百分位數(shù)（16.6%和8.5%）、子癇前期（9.1%和4.5%）、早產(chǎn)（9.4%和6.4%）、首次剖宮產(chǎn)率（24.4%和16.8%）、產(chǎn)傷或肩難產(chǎn)（1.8%和1.3%）、新生兒低血糖（2.7%和1.9%）、高膽紅素血癥（10.0%和8.0%）和新生兒轉(zhuǎn)兒科率（9.0%和7.8%）[6-8]。而且，上述影響在不同種族中不存在差異。HAPO研究結(jié)果的公布對(duì)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了挑戰(zhàn)，經(jīng)過(guò)全球多國(guó)GDM專家的共同分析討論，IADPSG在2010年更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨后在2011年ADA也接受了IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（實(shí)習(xí)編輯：周家文）