銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療:
銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞,和控制皮膚損害,因人而異制定治療方案。
1.一般治療適當(dāng)休息,避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷,注意關(guān)節(jié)功能鍛煉,忌煙、酒和刺激性食物應(yīng)避免。
2.藥物治療藥物選擇除抗瘧藥尚有爭議外,其他與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療相似。
(1)非甾類抗炎藥(NSAIDs)適用于輕,中度活動性關(guān)節(jié)炎者,具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用,但對皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。治療劑量應(yīng)個體化;只有在一種NSAIDs足量使用1-2周無效后才更改為另一種;避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用,因療效不疊加,而不良反應(yīng)增多;老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物,對有潰瘍病史的患者,宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。NSAIDs的不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不佳,嚴重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等;腎臟不良反應(yīng):腎灌注量減少,出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎,嚴重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可以引起外周血細胞減少,凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功能損害,少數(shù)患者發(fā)生過敏反應(yīng)(皮疹、哮喘)以及耳鳴、聽力下降,無菌性腦膜炎等。常用NSAIDs同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
?。?)慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARDs)防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。如單用一種DMARDs無效時也可聯(lián)合用藥,如甲氨蝶呤作為基本藥物,加柳氮磺吡啶。
?、偌装钡剩∕ethotrexate,MTX)對皮損和關(guān)節(jié)炎均有效,可作為首選藥。可口服,肌注和靜注,開始10mg每周一次,如無不良反應(yīng)、癥狀加重者可逐漸增加劑量至15-25mg每周一次,待病情控制后逐漸減量,維持量5-10mg每周一次。常見不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹,少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制,聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。
?、诹沁拎ぃ⊿ulfasalazine,SSZ)對外周關(guān)節(jié)炎有效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng),使用方法:每日250-500mg開始,之后每周增加500mg,直至2.0g,如療效不明顯可增至每日3.0g,主要不良反應(yīng)有惡心、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少,偶有白細胞、血小板減少,對磺胺過敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。
?、劢鹬Z芬(auranofin)對四肢關(guān)節(jié)炎有效,初始劑量3mg/日,2周后增至6mg/日。常見不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎,其它有肝、腎損傷,白細胞減少,嗜酸細胞增多,血小板減少和全血細胞減少,再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng),應(yīng)定期查血、尿常規(guī)及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。
?、芮嗝拱罚―-penicillamine)250-500mg/日,口服見效后可逐漸減至維持量250mg/日。青霉胺不良反應(yīng)較多,長期大劑量可出現(xiàn)腎損害(包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征)和骨髓抑制等,如及時停藥多數(shù)能恢復(fù)。其它不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病,如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血,尿常規(guī)和肝腎功能。
?、萘蜻蜞堰剩ˋzathioprine,AZA)對皮損也有效,常用劑量1-2mg/公斤/日,一般100mg/日,維持量50mg/日。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制(包括白細胞減少、血小板減少、貧血)、胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐、可有肝損害、胰腺炎,對精子、卵子有一定損傷,出現(xiàn)致畸,長期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。
?、蕲h(huán)孢素(Cyclosporin,Cs)美國FDA已通過將其用于重癥銀屑病治療,對皮膚和關(guān)節(jié)型銀屑病有效,FDA認為一年內(nèi)維持治療,更長期使用對銀屑病是禁止的。常用量3-5mg/公斤/日維持量是2-3mg/公斤/日.Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴重程度、持續(xù)時間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī),血肌酐和血壓等。
⑦來氟米特(Leflunomide,LEF)用于中、重度病人,20mg/日,主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細胞下降等,因有致畸作用,故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。
?、嗫汞懰帲╝ntimalarials)抗瘧藥的應(yīng)用有爭議,有報道稱31%使用抗瘧藥后的2~3周,銀屑病突然復(fù)發(fā)或加重原有皮損,并有可能引起剝脫性皮炎。發(fā)生此種皮損的幾率在羥氯喹為19%,氯喹相對少見。但也有應(yīng)用抗瘧藥治療PsA有效的報道。通常劑量是:羥氯喹200mg/日。本藥有蓄積作用,易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細胞,引起視網(wǎng)膜變性而失明,服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外,為防止心臟損害,用藥前后應(yīng)查心電圖,有竇房結(jié)功能不全,心率緩慢,傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其它不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢和耳鳴等。
?。?)依曲替酯屬芳香維甲酸類。開始0.75-1mg/公斤/日,分二次口服。病情緩解后逐漸減量,療程4-8周,肝腎功能不正常及血脂過高,孕婦、哺乳期婦女禁用。由于該藥有潛在致畸性和體內(nèi)長期滯留,所以患者在服藥期間和停藥后至少一年不應(yīng)懷孕。用藥期間注意肝功能及血脂等。長期使用可使脊柱韌帶鈣化,因此中軸病變應(yīng)避免使用。
?。?)糖皮質(zhì)激素用于病情嚴重和一般藥物治療不能控制者。因不良反應(yīng)多,突然停用可誘發(fā)嚴重的銀屑病類型和疾病復(fù)發(fā),因此一般不宜選用,更不應(yīng)長期使用。但也有學(xué)者認為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀,可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用。
?。?)植物藥制劑(雷公藤)雷公藤多甙30-60mg/日,分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制,導(dǎo)致精子生成減少,男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等,可有骨髓抑制作用,出現(xiàn)貧血、白細胞和血小板減少,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭痛、失眠等。
(6)局部用藥
?、訇P(guān)節(jié)腔注射長效皮質(zhì)激素類藥物在急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型可考慮用,但不應(yīng)反復(fù)使用,一年內(nèi)不宜超過3次,同時避開皮損處,過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外,還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。
②銀屑病皮損局部用藥依據(jù)皮損類型、病情等不同而選用不同藥物。如外用糖皮質(zhì)激素一般用于輕、中度銀屑病,可每日、隔日或每周1-2次使用,使用不當(dāng)或濫用尤其是大劑量情況下可導(dǎo)致皮膚松弛、變薄和萎縮。焦油類制劑易污染衣物、有異味,一般可在睡眠時服用,除引起皮膚激惹現(xiàn)象,很少有其它不良反應(yīng)。蒽林對輕,中度銀屑病有效,但使用不便及其不良反應(yīng)限制其廣泛應(yīng)用。外用維生素D3、鈣泊三醇用于中度銀屑病治療,有一定副作用,但無污染和異味,不推薦用于面部和生殖器皮膚及妊娠期婦女和兒童。水楊酸制劑通常用于糖皮質(zhì)激素、蒽林或煤焦油制劑的聯(lián)合治療以提高這些藥物的效果。Tazarotene(Tazorac)用于治療銀屑病的外用視黃醛或維生素A衍生物,最明顯不良反應(yīng)是使皮膚變?yōu)榱良t色,常使人誤認為病情惡化,一般不用于皮膚皺褶處如腹股溝和眼睛周圍。其它有黑餾油軟膏,喜樹酊溶液等。3物理療法
?、俜忾]治療在使用外用激素或濕化皮膚后將一層不透氣,不透水的貼膏覆蓋于患處。多用于頑固的,局限的銀屑病皮損處和頭皮銀屑病,不用于范圍廣泛的皮損。
?、跐窕委煴3制つw濕潤能減少感染和瘙癢發(fā)生率,使皮膚更柔韌并增加防御性。
③水浴有人發(fā)現(xiàn)用煤焦油溶液,麥片油,EPSOM鹽或死海鹽浸浴也能幫助清除皮疹和緩解瘙癢,一般在浸浴至少15分鐘后立即用油劑濕化皮膚。
④光化學(xué)療法補骨脂素和長波紫外線(PUVA)療法對皮膚的病變療效顯著,對周圍關(guān)節(jié)也有效,但對受累的脊柱無效。對1/3的銀屑病患者有效甚至能達到長期緩解。但因其副作用,一般只用于中到重度銀屑病患者或其它治療無效的患者,且只能在醫(yī)院內(nèi)進行。不良反應(yīng)有惡心、頭痛、眩暈、皮膚瘙癢和發(fā)紅。長期副作用有皮膚老化,表現(xiàn)為皮膚的干皺和桔皮樣變。接受PUVA治療的患者在治療時和治療后12-24小時戴護目鏡保護眼睛。多次治療的患者患皮膚癌幾率增高。
4外科治療外科手術(shù)治療如關(guān)節(jié)成形術(shù)等用于已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者。