自2019年12月以來，湖北武漢發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，SARS-CoV-2肺炎，2019-nCoV肺炎）感染已蔓延全國及世界多地。截至2020年2月17日，中國有超過7萬例確診病例，其他有25個國家一共805例確診病例。

不論是門診還是網(wǎng)上問診，遇到越來越多的肺結(jié)節(jié)、肺癌患者不能及時到醫(yī)院診治，充滿了焦慮和緊張，問了很多問題。這些問題大概分為3種：①如何區(qū)別肺磨玻璃結(jié)節(jié)是新冠狀炎癥還是惡性結(jié)節(jié)？②之前預(yù)約住院的肺結(jié)節(jié)手術(shù)能否推遲？③肺癌術(shù)后、放化療后、免疫治療后以及靶向治療后復(fù)診時間是否可以推遲或者是否可以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療？下面我將逐個解答。

問題一：如何鑒別磨玻璃影及肺內(nèi)斑塊影？

肺部磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)

CT尤其是高分辨率CT（highresolutionCT，HRCT）是國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）中的主要診斷手段，其中“臨床診斷”病例更是將CT表現(xiàn)作為重要診斷依據(jù)。目前關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)特征已初步報道，HRCT下最常見表現(xiàn)為磨玻璃影（groundglassopacity，GGO），約占55%~86%。

GGO作為影像學(xué)概念，表現(xiàn)為密度輕度增加，呈云霧狀密度陰影，但其內(nèi)支氣管及血管紋理仍可顯示。

肺部結(jié)節(jié)以及肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）是目前胸外科門診比較常見的病例。此次新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)早期表現(xiàn)以磨玻璃影為主，而磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌同樣表現(xiàn)為肺部磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)。兩者該如何鑒別呢？

早期新型冠狀病毒肺炎的CT表現(xiàn)為：單發(fā)或多發(fā)玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀、斑片或片狀影，在CT上主要分布在雙肺的后部或外周，局限性病變，表現(xiàn)為斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主。早期病灶雖局限，但多為較大斑片，以多發(fā)病灶為主，通常在病灶發(fā)現(xiàn)的7天左右即出現(xiàn)明顯進展。

新冠狀病毒肺炎CT表現(xiàn)

磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌：雖然同樣是表現(xiàn)為肺部磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)，但病灶位置缺乏分布特點，一般隨訪2～3個月后無明顯吸收或增大者，方可考慮磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌。

磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌CT表現(xiàn)

除GGO外，新型冠狀病毒肺炎肺炎在CT上還可表現(xiàn)為鋪路石征、雙肺斑片狀GGO伴節(jié)段性肺實變、雙肺彌漫性GGO伴支氣管充氣征、雙肺大面積實變影伴小葉間質(zhì)增厚。以上影像特征則與患者的病程密切相關(guān)。

早期肺腫瘤的病灶分布和范圍通常沒有新型冠狀病毒肺炎顯著的影像特征，其他研究發(fā)現(xiàn)病灶實性成分、病灶邊緣形態(tài)如分葉征、牽拉征、胸膜凹陷征通常提示了早期肺腫瘤的可能性，同時CT上支氣管截斷征、小氣泡、血管集束征也預(yù)示著病灶惡性的可能性更大。早期肺GGO樣改變的腫瘤通常進展緩慢，CT監(jiān)測下的形態(tài)改變通常需要數(shù)年甚至更長。

其他需要鑒別的疾?。?/p>

肺內(nèi)咯血形成的磨玻璃影：

此類患者近期有明確的肺部咯血病史，肺內(nèi)積血可表現(xiàn)為肺磨玻璃影。

放療后形成的放射性肺炎：

此類患者近期2～3個月有胸部或頸部放療病史。

外源性脂質(zhì)性肺炎：

此類患者有外源性脂油吸入史，不伴有明顯發(fā)熱。

免疫性肺炎：

接受免疫檢查點抑制劑（目前國內(nèi)主要為PD-1抑制劑）治療患者，PD-1治療后有部分患者出現(xiàn)免疫性肺炎，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征存在與新型冠狀病毒肺炎感染極為類似之處，如出現(xiàn)此類情況尤其是在無發(fā)熱情況下，需要進行嚴格鑒別診斷。

如果診斷為新冠狀肺炎，分為早期、進展期和重癥期，處于早期和進展期往往需要和免疫性肺炎鑒別。

一般來新冠狀肺炎說常有以下四個特征：病人在湖北或武漢地區(qū)或者相關(guān)接觸史；除了發(fā)熱、還可能合并呼吸道咳嗽、憋氣癥狀；體癥表現(xiàn)，如乏力等；最后還需要核酸檢測為陽性來確診。

其他病毒性肺炎引起的磨玻璃影：包括流感病毒、巨細胞病毒等。

目前也是流感的高發(fā)季節(jié)，在當(dāng)前的特定時間點，若發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有滲出、實變、結(jié)節(jié)等影像表現(xiàn)，需要排除普通流感、支原體及細菌后，按照《國家衛(wèi)健委頒布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合流行病學(xué)病史和臨床特點，進行放射學(xué)描述性診斷，而最后確診需要做病原學(xué)的核酸檢測。

肺部團塊影伴斑片影

肺癌、肺結(jié)核、真菌感染、肺囊腫、細菌感染等都可以表現(xiàn)為肺部團塊影，伴或不伴有斑片影。進展期或重癥期肺炎，也表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片影或?qū)嵶冇?，對于肺?nèi)有明確團塊影或斑片影患者，如果有肺炎可疑影像學(xué)表現(xiàn)，盡量避免行有創(chuàng)經(jīng)皮肺穿刺或經(jīng)氣管鏡下穿刺檢查，以免疫情擴散。

問題二：預(yù)約住院的肺結(jié)節(jié)患者手術(shù)能否推遲？

新型冠狀病毒肺炎疫情的傳播，給我們胸外科臨床實踐帶來了巨大挑戰(zhàn)。

疫情期間嚴格控制手術(shù)指征，推遲擇期手術(shù)，比如純磨玻璃結(jié)節(jié)或者結(jié)節(jié)定期觀察沒有變化的患者就考慮推遲手術(shù)，加強網(wǎng)上問診，減少隨訪頻率；

擬行限期手術(shù)患者，比如確診為肺癌者，或者實性結(jié)節(jié)≥10mm考慮惡性者，這些患者需隔離2周且核酸檢測陰性后，方可開展手術(shù)，同時要考慮到因為疫情，獻血較少，往往需要家屬互助獻血；

擬行急診手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)開展核酸檢測，術(shù)中按三級防護處理。

嚴格開展手術(shù)消毒隔離措施。在術(shù)后患者中，積極排查合并新型冠狀病毒感染的病例。在新型冠狀病毒感染患者搶救過程中，需要注意防治，治療相關(guān)性并發(fā)癥，包括機械通氣相關(guān)性氣胸或縱隔氣腫，以及氣管插管后損傷。

問題三：肺癌術(shù)后、放化療后、免疫治療后以及靶向治療后復(fù)診時間是否可以推遲或者是否可以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療？

癌癥患者由于惡性腫瘤本身和化療、手術(shù)等癌癥治療所致的全身免疫抑制狀態(tài)，感染新冠肺炎以及感染后預(yù)后不良的風(fēng)險會增加?！读~刀·腫瘤》在線發(fā)布了一項由國家衛(wèi)生健康委員會和廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院何建行團隊聯(lián)合分析的感染新冠肺炎的癌癥患者數(shù)據(jù)。在1590例新冠肺炎患者中，18例（1%）具有癌癥病史，高于中國總體人群的一般癌癥發(fā)病率。最重要的是，癌癥患者比無癌癥的患者具有更高的嚴重事件風(fēng)險。因此應(yīng)為癌癥患者和癌癥幸存者提供更強的個人防護。

不論是肺癌術(shù)后，還是放化療、免疫治療或者靶向治療，因為封城和醫(yī)院限制收治病人，如果復(fù)診時間到了，延后2周都是可以接受的；如需要延后2周以上的患者，建議在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行治療，也可以聯(lián)系其他有能力收治的醫(yī)院治療，并根據(jù)原來的主管醫(yī)生制定的方案執(zhí)行。同時為了加強人文關(guān)懷，有的城市也正在考慮開放靶向藥60天的處方。

另外，對于參加臨床試驗的患者，網(wǎng)上加強關(guān)注，盡可能地寄送藥品。

因此，新冠肺炎下的癌癥患者依舊是預(yù)防為重，適當(dāng)推遲治療，加強個人防護。愿每個癌癥患者都能平安度過這段艱難的時期。