“肝膽相照：解密結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移”，是“醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道”和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽外一科聯(lián)袂推出的精品欄目。

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）是十分常見的臨床問題。近年來，結(jié)直腸癌在我國大中城市已躍居消化道惡性腫瘤第一位，而近半數(shù)患者會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。CRLM的診治已成為一個(gè)備受關(guān)注的臨床熱點(diǎn)話題。

本欄目與權(quán)威腫瘤?？漆t(yī)院的特色科室合作，或選取有價(jià)值的臨床案例進(jìn)行解讀，或帶來領(lǐng)域內(nèi)最新動(dòng)態(tài)，或詳解先進(jìn)實(shí)用的手術(shù)技巧……欄目定期更新，為醫(yī)生朋友搭建一個(gè)交流、學(xué)習(xí)、討論的平臺(tái)，幫助提升診斷、讀片、治療等方面綜合水平。

由于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)指征的擴(kuò)大以及化療藥物的進(jìn)步，消失肝轉(zhuǎn)移病灶（DLM）的問題逐漸凸顯。治療消失病灶的不斷發(fā)展，對(duì)肝臟外科提出了新的挑戰(zhàn)。在上一專題中，我們提到“影像學(xué)消失病灶”并不完全等同于“病理學(xué)完全緩解病灶”。在應(yīng)對(duì)消失病灶的“戰(zhàn)爭”中，“預(yù)防為主”的原則應(yīng)該貫穿整個(gè)全程，并推到“戰(zhàn)爭”的最前線。

什么情況下容易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶的消失？

來自JohnsHopkinsHospital的一組回顧性數(shù)據(jù)[1]，納入2000年至2008年該中心結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除的168例患者，其中40（23.8%）患者出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)DLM,共計(jì)127個(gè)病灶。研究顯示，初始肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目＞3個(gè)，術(shù)前化療時(shí)間延長是導(dǎo)致DLM的高危因素。在該研究中出現(xiàn)DLM的患者接受平均化療周期數(shù)7.7個(gè)，而未出現(xiàn)DLM與患者為5.5個(gè)周期。

另一個(gè)回顧性研究[2]中，納入2000-2003年美國和加拿大多中心的435例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)患者的資料，其中39例患者共118個(gè)病灶在CT的隨訪過程中出現(xiàn)了“影像學(xué)消失”。多因素分析結(jié)果顯示：癌胚抗原（CEA）水平降至正常、采用MRI評(píng)估后消失以及使用肝動(dòng)脈灌注化療（HAI）與“真正的完全消失”(trueCR)相關(guān)。而其他因素如腫瘤直徑、數(shù)目、BMI和化療方案等并達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

如何預(yù)防肝轉(zhuǎn)移灶化療后消失？

有研究發(fā)現(xiàn)，每增加1個(gè)周期化療，發(fā)生DLM的幾率就會(huì)增加18%，而多數(shù)DLM出現(xiàn)在化療開始后的3-6個(gè)月，但證據(jù)有限。但無論如何，術(shù)前化療周期的延長是導(dǎo)致DLM的高危因素是不爭的事實(shí)。因此，可切除的肝轉(zhuǎn)移患者，術(shù)前新輔助化療的時(shí)間應(yīng)該相對(duì)縮短。

目前并沒有嚴(yán)格證據(jù)明確術(shù)前新輔助化療周期數(shù)，但完成初始階段的化療后，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估以免病灶消失，并盡快進(jìn)行切除。要重點(diǎn)注意的是，對(duì)于接受新輔助治療的可切除肝轉(zhuǎn)移患者，并不需要達(dá)到客觀緩解，盡管影像學(xué)緩解是一個(gè)比較好的預(yù)后指標(biāo)。而對(duì)于不能切除的肝轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)化治療而言，化療應(yīng)該在腫瘤具有可切除的機(jī)會(huì)適時(shí)停止，而不是追求腫瘤的最大緩解。

實(shí)際上，延長化療時(shí)間會(huì)造成肝臟毒性，從而干擾對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的處理，主要有兩點(diǎn)原因。首先化療時(shí)間延長會(huì)引起肝臟脂肪密度增加，導(dǎo)致術(shù)前影像學(xué)檢測肝轉(zhuǎn)移灶的效能下降；其次，肝臟毒性會(huì)增加手術(shù)難度，造成術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的顯著增加。

另外在處理DLM上時(shí)更加精確的提前干預(yù)，而最關(guān)鍵的一點(diǎn)就是準(zhǔn)確定位。一種方法是使用經(jīng)皮介入放射技術(shù)，用線圈標(biāo)記肝轉(zhuǎn)移灶。此操作應(yīng)該在化療前進(jìn)行，如果患者肝轉(zhuǎn)移灶負(fù)荷較重，需要延長化療時(shí)間，或者有上述DLM的高危因素，就可以使用這個(gè)方法。

其他的輔助手術(shù)決策工具是新的軟件和應(yīng)用，能夠幫助決定手術(shù)平面，評(píng)價(jià)殘余肝臟體積，或進(jìn)行肝臟解剖成像。隨后可以通過射頻消融（RFA）毀損DLM先前的標(biāo)記部位，可以避免大范圍肝切除。

另外一種方法特別適用于可切除或者預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)化幾率很高的患者，可以先使用RFA把可能通過化療消失幾率很高的病灶提前消融，再做術(shù)前化療就可以更加踏實(shí)放心地進(jìn)行，避免了腫瘤消失的問題。

總的來看，RFA的適時(shí)出現(xiàn)減少了大家對(duì)于DLM切除的必要性的爭論。當(dāng)然，不同于手術(shù)切除，RFA完全緩解的證據(jù)仍然需要通過影像學(xué)隨訪來發(fā)現(xiàn)是否復(fù)發(fā)。

圖1初始影像，箭頭處為腫瘤，位于肝實(shí)質(zhì)深方，腫瘤直徑小，容易化療后消失（左）；預(yù)防性射頻消融，腫瘤完全滅活，后續(xù)進(jìn)行化療，避免了化療后消失的可能（右）。

肝臟外科醫(yī)生應(yīng)該深度參與到結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的全程診療過程中，對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的進(jìn)行充分的評(píng)估，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶化療后可能出現(xiàn)的發(fā)展進(jìn)程有一個(gè)預(yù)判，這樣才可能對(duì)肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)時(shí)機(jī)有一個(gè)更好的把控，使手術(shù)的根治度提高，給患者帶來更大的生存獲益。