導(dǎo)語(yǔ)

免疫治療廣泛應(yīng)用于晚期肺癌，使5年生存率顯著提高，它給了人類(lèi)治愈癌癥的希望，人們甚至將其稱(chēng)之為“神藥”。但救命的“神藥”也會(huì)遇到“克星”，研究發(fā)現(xiàn)廣泛用于緩解免疫治療副作用的糖皮質(zhì)激素大大降低了免疫治療的療效。

1.免疫治療期間出現(xiàn)合并癥，可以用糖皮質(zhì)激素治療

X先生是一位煙不離手的老煙民。去年夏天，他突然出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶有新鮮血絲，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)全面檢查明確診斷為晚期轉(zhuǎn)移性雙側(cè)肺腺癌。左肺及右肺均有病灶，已無(wú)法手術(shù)治療。一線含鉑雙藥方案化療后很快出現(xiàn)耐藥，幸運(yùn)的是基因檢測(cè)結(jié)果提示EGFR、PD-L1高表達(dá)，在醫(yī)生的建議下第二次治療方案選擇靶向藥厄洛替尼。然而，好景不長(zhǎng)，X先生的病情再一次出現(xiàn)了進(jìn)展，第三次治療方案選擇了PD-(L)1免疫治療。

然而，X先生在免疫治療過(guò)程中出現(xiàn)了發(fā)熱、咳痰、呼吸不暢。醫(yī)生考慮感染可能性大，給予了抗生素靜滴抗感染、糖皮質(zhì)激素靜滴平喘治療。

殊不知，糖皮質(zhì)激素會(huì)影響PD-(L)1免疫治療的療效。

2.研究表明：免疫治療期間使用糖皮質(zhì)激素會(huì)使患者生存期縮短一半以上

糖皮質(zhì)激素被廣泛用于治療非小細(xì)胞肺癌患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括疲勞、呼吸困難、食欲下降以及腦轉(zhuǎn)移伴有癥狀等。值得注意的是，糖皮質(zhì)激素雖然能緩解這些癥狀，但它還會(huì)顯著抑制人體的免疫反應(yīng)，尤其是對(duì)T細(xì)胞的潛在抑制影響。

PD-(L)1免疫治療的機(jī)制在于阻斷PD-L1與PD-1的結(jié)合，重新激活T細(xì)胞，恢復(fù)T細(xì)胞的腫瘤殺傷作用，我們把這種作用機(jī)制理解為通過(guò)激發(fā)自身的免疫系統(tǒng)來(lái)殺死癌細(xì)胞。然而，糖皮質(zhì)激素在某種機(jī)制下會(huì)抑制T細(xì)胞的功能，科學(xué)家們因此猜想“狡猾”的腫瘤細(xì)胞在進(jìn)化過(guò)程中是不是會(huì)利用糖皮質(zhì)激素抑制T細(xì)胞功能，使T細(xì)胞無(wú)法被激活，最終影響免疫治療的療效。

因此，科學(xué)家對(duì)糖皮質(zhì)激素可能會(huì)對(duì)PD-(L)1免疫治療產(chǎn)生不良影響的猜測(cè)進(jìn)行研究驗(yàn)證。

2018年國(guó)際腫瘤學(xué)權(quán)威期刊《臨床腫瘤學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于PD-(L)1免疫治療的重磅研究證實(shí)了糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫治療的不良影響。來(lái)自MSKCC（紀(jì)念斯隆凱特林癌癥中心）的Matthew博士領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，PD-(L)1免疫治療藥物與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，治療效果顯著下降，肺癌患者總生存期縮短一半以上！

該研究共納入了640名晚期非小細(xì)胞肺癌患者，均使用過(guò)單一的PD-(L)1免疫抑制劑治療。其中，部分患者使用過(guò)糖皮質(zhì)激素，部分則沒(méi)有。

研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素的患者，中位總生存期是12.1個(gè)月；而使用過(guò)糖皮質(zhì)激素的患者，中位總生存期降到了5.4個(gè)月。同時(shí)，無(wú)進(jìn)展生存期也從2.6個(gè)月降到了1.7個(gè)月。

不論是中位總生存期，還是中位無(wú)疾病進(jìn)展生存期，使用過(guò)糖皮質(zhì)激素的患者的生存時(shí)間都被縮短了一半！這坐實(shí)了糖皮質(zhì)激素的“罪名”。為了進(jìn)一步研究糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫治療的影響，Matthew的研究團(tuán)隊(duì)又進(jìn)行了相關(guān)的試驗(yàn)。

3.糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間越接近免疫治療，免疫治療效果越差

他們發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素對(duì)PD-(L)1免疫治療療效的影響，和使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間有明確的關(guān)系。如果患者在接受PD-(L)1免疫抑制劑治療的前30天內(nèi)，未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素，則免疫治療的效果最好；如果在治療前的1~30天內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素，療效就相對(duì)差一些；如果在使用免疫治療的同時(shí)，還在使用糖皮質(zhì)激素，那么療效是最差的！

這說(shuō)明，使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間和使用PD-（L）1抑制劑的時(shí)間離得越近，免疫治療效果越差。

對(duì)于覓友們來(lái)說(shuō)，這既是一個(gè)好消息，又是一個(gè)壞消息。糖皮質(zhì)激素是治療癌癥并發(fā)癥的重要藥物，PD-(L)1免疫治療藥物是患者的救命藥物，當(dāng)免疫治療遇上糖皮質(zhì)激素時(shí)，我們?cè)搾仐壵l(shuí)，該擁抱誰(shuí)呢？

4.糖皮質(zhì)激素在免疫治療期間的正確應(yīng)用

在免疫治療全過(guò)程中，醫(yī)生和患者應(yīng)該有意識(shí)地減少或避免糖皮質(zhì)激素的使用，使免疫治療的獲益達(dá)到最大。

對(duì)于有計(jì)劃使用PD-(L)1免疫治療藥物的患者，特別是腦轉(zhuǎn)移伴有癥狀時(shí)，糖皮質(zhì)激素又是不可或缺的，在進(jìn)行免疫治療前，應(yīng)該逐步減少糖皮質(zhì)激素的使用量，從而避免影響免疫治療的療效。

而對(duì)于已經(jīng)在使用PD-(L)1免疫治療藥物的患者，如果出現(xiàn)腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)該選擇其他藥物來(lái)治療并發(fā)癥，盡量避免使用糖皮質(zhì)激素。比如出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，我們可選擇物理降溫或非甾體類(lèi)抗炎藥進(jìn)行退熱，而當(dāng)出現(xiàn)喘憋、呼吸困難時(shí)，可選擇β受體激動(dòng)劑、茶堿類(lèi)等等。

當(dāng)在接受PD-(L)1免疫治療過(guò)程中出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級(jí)免疫毒性，糖皮質(zhì)激素不得不用時(shí)，可適當(dāng)使用，但須權(quán)衡利弊，必要時(shí)應(yīng)在醫(yī)生的建議下停止使用PD-(L)1免疫治療藥物。