骨轉(zhuǎn)移后癌痛難以忍受怎么辦 專家這樣說

骨轉(zhuǎn)移如何引起癌痛？

一般認(rèn)為腫瘤導(dǎo)致的骨破壞、病理性骨折、腫瘤累及骨膜、神經(jīng)侵潤、及腫瘤釋放的遞質(zhì)激活傷害感受器等均是引起急性癌痛的原因。

另外，腫瘤所致的骨質(zhì)破壞產(chǎn)生前列腺素E1（PGE1）和前列腺素E2（PGE2），其導(dǎo)致骨溶解的同時(shí)，也致敏周圍神經(jīng)末梢，而持續(xù)性疼痛可以引起傷害性感受器的敏化，在臨床上可以表現(xiàn)為異常性疼痛和痛覺過敏。

骨痛表現(xiàn)為獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵呀?jīng)證明：隨著骨破壞的加重，平行發(fā)生的是在接受腫瘤部位的傳入神經(jīng)的同側(cè)脊髓痛性遞質(zhì)的表達(dá)明顯增加。所需要減輕疼痛的阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量遠(yuǎn)高于炎癥疼痛所需要的劑量。

發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，及早治療是關(guān)鍵

臨床上，大多患者常在骨破壞較嚴(yán)重，疼痛難以控制后才接受?？漆t(yī)生的診治。當(dāng)疼痛出現(xiàn)時(shí)，患者和家屬往往采取自服止痛藥物或按一般的良性慢性疼痛去綜合醫(yī)院的骨科、推拿科、針灸科、理療科等接受診治。

當(dāng)疼痛逐漸加重，通過CT、核磁、ECT或X線拍片檢查發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移時(shí)，往往已經(jīng)失去了最佳治療時(shí)機(jī)。因此，如果腫瘤患者出現(xiàn)腰腿疼痛，首先要排除與腫瘤的關(guān)系，及時(shí)接受骨轉(zhuǎn)移的檢查，并且動態(tài)觀察患者的病情發(fā)展。

合理應(yīng)用影像學(xué)可以早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確信息。在作影像檢查時(shí)應(yīng)該包括：準(zhǔn)確的定位、定性、局部和擴(kuò)散范圍的定量評估。

MRI顯示骨髓和軟組織解剖清晰、分辨率高，檢出率比X線和骨掃描高12.8%。

ECT骨掃描診斷正確率約66%，但對病灶破壞范圍和病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)無幫助。

CT、MRI等與PET-CT互補(bǔ)，可以對骨轉(zhuǎn)移的早期診斷、治療后的評估有指導(dǎo)價(jià)值。

個(gè)體化治療方案是重點(diǎn)

目前骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療方法包括：放療、化療、生物治療、核素治療、磷酸鹽類藥物治療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、微創(chuàng)介入治療、手術(shù)治療、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、非甾體抗炎藥物、抗抑郁藥物、抗驚厥藥物等。

面對如此多的治療方法如何選擇，如何制定個(gè)體化的治療方法，目前還缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一方法。

從患者的角度出發(fā)，骨轉(zhuǎn)移治療的主要目的是：

減少骨破壞，盡量消除骨骼上的病灶，并且使骨結(jié)構(gòu)修復(fù)到正常；

防止因骨結(jié)構(gòu)破壞發(fā)生進(jìn)一步損傷，如骨折、截癱等；

緩解骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛，及消除骨相關(guān)事件和提高患者的生存質(zhì)量。

椎體轉(zhuǎn)移病灶的部位是影響疼痛治療選擇和效果的因素。椎體內(nèi)轉(zhuǎn)移如果未破壞椎體后沿，椎體無病理性骨折，穩(wěn)定良好的患者，治療效果好骨相關(guān)事件發(fā)生率也低些。

單一病灶應(yīng)積極給予以放療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)等為主的治療。

如果椎體后沿受損，脊椎附件已經(jīng)破壞，患者疼痛一般較劇烈。部分患者在放療后疼痛會加劇，有發(fā)生椎體骨折而致脊髓壓迫的風(fēng)險(xiǎn)。治療以穩(wěn)定脊椎穩(wěn)定性和控制疼痛為主，可以考慮微創(chuàng)介入治療、外科手術(shù)治療、放療、化療、及同位素治療等。其中磷酸鹽類藥物、鎮(zhèn)痛藥物是治療的基礎(chǔ)。

外周長骨轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為病理性骨折后肢體活動性疼痛，需要及時(shí)給予肢體制動或內(nèi)固定治療。

一個(gè)病例

一位肺癌患者，腰椎3椎弓根轉(zhuǎn)移，臨近的椎體有部分溶骨性破壞并且侵及椎管，通過唑來膦酸鈉輸注、非甾體抗炎藥物和嗎啡服用，患者不活動時(shí)疼痛可以耐受，但在下肢膝關(guān)節(jié)下有片狀的疼痛區(qū)，下地活動疼痛加重難以耐受。給予局部放療，但患者放療一次后疼痛加劇不敢再次放療，轉(zhuǎn)來我科。

根據(jù)患者病灶的位置，經(jīng)皮椎體成形術(shù)不能實(shí)施。在CT引導(dǎo)下給予射頻熱凝毀損治療，后又給予了經(jīng)皮椎體成型術(shù)。治療后，患者的疼痛基本消除，下地活動明顯改善，下肢的疼痛也消失。隨后再次給予局部放療，患者對疼痛緩解滿意。

目前臨床常用的治療方法

1.放療：是治療骨轉(zhuǎn)移的主要方法，一般主要用于比較局限的骨轉(zhuǎn)移病灶，根據(jù)患者的病情和以往治療史，以及病灶的大小和部位，可以采用普通放療或射波刀等技術(shù)。但如果是全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，放療就顯著力不從心，顧此失彼，所以不建議使用。

2.化療：化療是通過各種化療藥物對全身各個(gè)部位的腫瘤進(jìn)行治療，根據(jù)不同腫瘤的病理類型選擇相應(yīng)的化療方案，一般而言，骨轉(zhuǎn)移是腫瘤向全身擴(kuò)散的結(jié)果，所以在接受化療的患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移一般也就意味者化療效果不佳，或不足以對抗腫瘤的生長。有些腫瘤患者需要接受新的化療方案治療，但大多少情況下需要選擇放療或核素治療協(xié)同。繼續(xù)采用單一化療的方法控制骨轉(zhuǎn)移是不可取的。

3.生物治療：單一生物治療不能夠有效控制骨轉(zhuǎn)移的發(fā)展和疼痛，一般是骨轉(zhuǎn)移治療方案的一個(gè)部分，僅用于對免疫治療有效的腫瘤骨轉(zhuǎn)移。

4.核素（同位素）治療：是治療全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的主要方法，應(yīng)注意其骨髓抑制的發(fā)生。

5.外科手術(shù)：骨轉(zhuǎn)移外科手術(shù)治療的目的是切除腫瘤、椎管內(nèi)減壓、骨缺損修補(bǔ)及骨骼結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)重建。一般用于骨破壞嚴(yán)重、有截癱可能的單一轉(zhuǎn)移病灶患者。外周病理性骨折可以采取內(nèi)固定技術(shù)獲得肢體功能的部分恢復(fù)，減輕疼痛的程度，尤其是活動性疼痛減輕。

5.經(jīng)皮椎體成形術(shù)：經(jīng)皮椎體成形術(shù)是近年來在臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)治療技術(shù)。通過影像學(xué)引導(dǎo)下的骨穿刺方法，將骨水泥注入骨轉(zhuǎn)移病灶。當(dāng)骨水泥固化后，可以獲得即刻的疼痛緩解。同時(shí)，骨骼結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性也有了明顯的提高。但多發(fā)病灶，或椎弓根骨破壞的病例不能采用此技術(shù)。

6.膦酸鹽類藥物：是治療溶骨性破壞骨轉(zhuǎn)移的必備方法，骨轉(zhuǎn)移患者，無論采用上述5種方法中任何一種，都須同時(shí)采用磷酸鹽類藥物，以幫助減少骨破壞。

7.麻醉性鎮(zhèn)痛藥物及非甾體抗炎藥物也是控制骨轉(zhuǎn)移癌痛必不可少的方法，在放化療、生物治療、外科手術(shù)治療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)等治療同時(shí)，如果疼痛難以控制，需要同時(shí)加用鎮(zhèn)痛藥物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥物與非甾體抗炎藥物的聯(lián)合用藥是治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的基本鎮(zhèn)痛方案。

8.疼痛的微創(chuàng)介入治療：對于上述方法無效或不能使用的骨轉(zhuǎn)移癌痛患者，根據(jù)病癥的情況，可以在影像學(xué)引導(dǎo)下，采用相關(guān)神經(jīng)毀損的方法可以有效的控制癌痛。目前國內(nèi)外多采用射頻熱凝消融技術(shù)治療，部分患者可以使用酒精消融的方法。

由于骨轉(zhuǎn)移癌痛屬邊緣學(xué)科，涉及多學(xué)科治療技術(shù)，采取多學(xué)科會診制度，制定個(gè)體化治療方案，給予貫序治療，并且及時(shí)對治療結(jié)果予以評估和調(diào)整治療方案，可能是骨轉(zhuǎn)移癌痛治療的一種合理方式。