目前，常用的腎及腎上腺腫瘤治療方法包括開腹（或腹腔鏡下）根治性切除或保留腎單位的部分腎切除治療、局部消融治療等。雖然腎腫瘤的首選治療方法是腹腔鏡下（或開腹）根治性切除或部分性腎切除，但受手術禁忌證的限制，腎功能儲備差或復發(fā)腎腫瘤的患者無法進行手術治療時，局部消融治療可作為補救治療替代手術。在NCCN及ESMO指南中，局部消融已成為有手術禁忌證患者的備選治療。

微波消融和射頻消融技術在腎及腎上腺腫瘤中應用相對成熟。激光消融目前應用較少，但它具有精準、可控等特點，對較小病灶或者病灶近重要結構時可能更有優(yōu)勢。冷凍消融臨床報道，相比腎腫瘤，腎上腺腫瘤在冷凍消融過程中收縮壓、脈壓、平均動脈壓會有顯著升高傾向。酒精和醋酸是化學消融中最常用到的消融劑，對于惡性腫瘤，化學消融可以控制或者延緩腫瘤進展。各種消融技術優(yōu)缺點還需更多臨床研究證實。

【目的】

1. 為高手術風險的患者提供有效的治療手段。

2. 減瘤治療，為手術切除等治療方法提供機會。

3. 減輕患者臨床癥狀，延長生存時間。

【適應證】

1. 有手術禁忌證或不愿接受手術的小腎癌以及局限于腎上腺的轉移癌。

2. 雙側多發(fā)腎腫瘤。

3. 需最大限度的保留腎單位的孤立腎、對側腎切除或腎功能不全者。

4. 部分腎切除術后殘留或復發(fā)腫瘤。

5. 腎腫瘤合并難治性血尿者。

6. Von-Hippel-Lindau病、Birt-Hogg-Dube綜合癥以及遺傳性乳頭狀腎癌透析或腎切除術前的延期治療。

7. 腎切除聯(lián)合微波或射頻等消融治療。

8. 生長較快的腎臟良性腫瘤。

9. 無功能性腎上腺腫瘤。

【禁忌證】

1. 絕對禁忌證

（1）難以糾正的凝血功能障礙者。

（2）多器官功能衰竭不能耐受介入操作者。

2. 相對禁忌證

（1）腫瘤侵犯鄰近組織、器官、下腔靜脈或腎靜脈。

（2）腫瘤鄰近集合系統(tǒng)、腸道、肝臟或膽囊。

（3）功能性腎上腺腫瘤。

（4）頑固性大量腹水。

（5）嚴重感染。

【術前準備】

1. 患者準備

（1）完善血尿常規(guī)、血生化、凝血功能、心肺肝腎功能、肌酐清除率等實驗室檢查以及超聲或超聲造影、增強CT/MRI等影像學檢查。

（2）腎上腺腫瘤熱消融治療前需檢測相關的內分泌指標，必要時予以α受體阻滯劑或β受體阻滯劑口服治療。

（3）服用抗凝藥的患者需在術前7d停用。

（4）治療前禁食8～12h，禁水4h。

2. 操作者準備

（1）根據患者的年齡、基礎疾病等評估患者的獲益與風險。

（2）了解影像學檢查結果，包括彩超、CT、MRI，明確待消融腫瘤的位置、大小、數(shù)量以及與周圍組織器官的關系，確定安全穿刺路徑并制定最佳治療方案。

（3）向患者及其家屬告示治療的目的、預期治療療效、治療風險以及可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，簽署知情同意書。

3. 器械準備

（1）消融相關的儀器：微波消融儀及微波天線，射頻治療儀及射頻電極針，激光治療儀及激光光纖，活檢穿刺針，彩色多普勒超聲儀和腹部用探頭。根據操作者情況準備穿刺引導架及測溫針。

（2）監(jiān)護及搶救儀器：多功能監(jiān)護儀、氧氣通道、麻醉機、除顫器以及吸引器。

（3）其他器械：無菌探頭套及消毒包（包括：彎盤、鑷子、尖手術刀以及縫合針線等）。

4. 預備藥品

（1）靜脈麻醉或鎮(zhèn)痛藥：2%利多卡因、芬太尼、丙泊芬等。

（2）急救藥品。

（3）消毒液、無菌生理鹽水或5%葡萄糖溶液。

【操作方法】

消融設備的選擇，應根據患者及病變情況、計劃消融體積、操作者習慣等綜合考慮。確定消融設備后，按照規(guī)范進行治療。

1. 根據病變部位，患者取仰臥位或側臥位，超聲掃查確定擬消融腫瘤的相關信息，選擇最佳的穿刺點和進針路徑。

2. 常規(guī)消毒、鋪巾，1%～2%利多卡因局部浸潤麻醉，輔以靜脈麻醉。

3. 尖刀片做2～3mm皮膚切口，超聲引導下將消融針（微波天線、射頻針、激光光纖等）按照設計方案刺達預定部位，確認針具放置準確后啟動微波輻射、射頻消融、激光消融系統(tǒng)，對腫瘤施行消融。測溫針根據需要放置于集合系統(tǒng)、腸管或大血管周圍。

4. 消融過程中通過超聲實時觀察回聲改變的范圍和強度。確保凝固性壞死區(qū)域完全覆蓋腫瘤。

5. 治療結束，退出消融針時對穿刺針道進行燒灼，預防針道出血和腫瘤種植。

6. 根據腫瘤的大小、部位或周圍溫度決定選擇單點消融或多點消融以及消融點次、消融功率以及消融時間。

7. 治療完畢，待消融區(qū)域微氣泡散盡后常規(guī)超聲掃查，再次確認消融療效是否滿意，并觀察腹腔內有無積液、積血，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

【注意事項】

1. 腎及腎上腺鄰近胃腸道、大血管、腎盂以及輸尿管等重要組織臟器，因此腎及腎上腺腫瘤熱消融治療易造成上述部位的熱損傷?？赏ㄟ^改變患者體位、建立人工腹水、放置測溫針、腹腔鏡輔助或開腹的方式降低上述部位熱損傷的風險。對于鄰近腎盂或輸尿管的腫瘤，可通過逆行灌注低溫生理鹽水（將5～6F導管逆行放置于腎盂內進行低溫生理鹽水灌注，同時將14～16F導尿管放置于膀胱內進行導尿）預防集合系統(tǒng)熱損傷。

2. 對于體積較大或有滋養(yǎng)血管的腫瘤，消融前先行TACE治療或將滋養(yǎng)血管凝固以降低術后出血的風險，同時可減少熱沉降效應。

3. 文獻報道，直徑＜3cm的腎臟腫瘤約有25%為良性病變，因此推薦消融前進行穿刺活檢以明確病變性質并指導后續(xù)治療和隨訪。條件允許時可在取得病理結果后再行治療。

4. 對于腎上腺腫瘤的消融，必要時可經肋間穿刺消融或經肝、腎以及脾等實質器官進行穿刺消融，避免對胃腸道進行穿刺。在消融結束時應對實質器官內的針道進行消融以減少針道出血和腫瘤細胞種植。

5. 對腎臟多發(fā)腫瘤（如Von-Hippel-Lindau?。┻M行消融時，應盡量多的保留腎單位和腎功能，無需對腫瘤進行擴大消融。

6. 肥胖、腸道氣體干擾以及腫瘤過小導致超聲圖像上腫瘤顯示不清時可結合斷層影像進行融合成像導航。

7. 腎上腺腫瘤（尤其是嗜鉻細胞瘤）治療時應密切觀察患者的血壓變化，必要時暫停消融并予以降壓藥治療。

【并發(fā)癥】

經皮熱消融治療腎及腎上腺腫瘤是一種安全可行的治療微創(chuàng)技術，總的來說并發(fā)癥是很少的。腎及腎上腺腫瘤熱消融的并發(fā)癥和肝腫瘤并發(fā)癥相似，主要包括出血、胸/腹膜腔損傷、胃腸道損傷以及腫瘤種植轉移。除此外，腎及腎上腺腫瘤的消融并發(fā)癥還包括：

1. 腎周血腫或腹膜后血腫  通常是由于穿刺過程中損傷血管所致，后者表現(xiàn)為持續(xù)的背部疼痛，伴或不伴血壓降低。通常經臥床、補液或輸血等治療即可，必要時予以血管栓塞或開腹治療。

2. 血尿  患者消融治療后可出現(xiàn)一過性的肉眼或鏡下血尿，多在治療后一周消失，若持續(xù)的肉眼血尿應高度懷疑輸尿管或集合系統(tǒng)損傷。

3. 輸尿管損傷及狹窄  多發(fā)生于靠近集合系統(tǒng)部位的腫瘤消融后，為熱損傷所致，必要時可行介入治療。

4. 尿瘺  尿瘺的發(fā)生與消融過程中集合系統(tǒng)的機械性損傷或熱損傷有關，治療中避免消融針插入過深或對集合系統(tǒng)進行低溫灌注保護可有效的預防尿瘺發(fā)生。

5. 高血壓危象  為消融腎上腺或靠近腎上腺的腫瘤時對腎上腺產生激惹導致大量兒茶酚胺釋放入血所致。操作前應備好降壓藥，操作中密切關注患者血壓并積極予以對癥治療。

【療效評價和隨訪】

熱消融后需要對操作成功與否以及治療療效進行評估，還需檢查相關內分泌指標以及腎功能。術后影像學隨訪在療效判斷中至關重要。增強CT及MR是標準的影像隨訪手段，超聲造影能連續(xù)、動態(tài)地反映腎腫瘤的血供情況，也是一種可靠的隨訪手段，常用于消融后即刻評價，且對腎功能不全者尤為適用，是CT和MR很好的補充。

值得注意的是，腎腫瘤在治療后可在增強CT或MRI上表現(xiàn)為與腎實質同步的低增強（可能與造影劑經微血管滲入消融區(qū)域有關），通過與治療前影像學相比較加以區(qū)分，隨著時間的延長消融區(qū)域逐漸表現(xiàn)為無增強區(qū)。影像學證實無殘留的患者于治療第1、第3、第6個月及隨后每6個月進行增強影像學檢查以及腎功能檢查，評估治療效果。

【術后記錄內容和要求】

1. 基本信息　 患者的姓名、性別、年齡、住院號和床號、超聲檢查號、申請科室、治療部位、申請目的、儀器和探頭型號和術前診斷。

2. 圖像部分　 采集的圖像最好4張以上，包括顯示每個腫瘤大小測量值的腎或腎上腺腫瘤二維聲像圖、CDFI的聲像圖、消融針置于腫瘤位置及其針道的聲像圖、治療過程中氣體彌散的聲像圖、治療結束消融范圍的聲像圖等。

3. 文字描述

（1）術前診斷與手術名稱：腎（或腎上腺）腫瘤微波（或射頻、激光）消融治療術。

（2）一般情況：患者所取的治療體位，治療前的準備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉方式、麻醉用藥名稱及用量。治療腫瘤的數(shù)目、部位、大小、回聲、血流及血管。

（3）治療過程：影像引導方法、消融治療系統(tǒng)的名稱、消融針具的規(guī)格、穿刺進針次數(shù)，治療儀器能量發(fā)射次數(shù)、功率、時間；有無使用輔助方式引導穿刺治療，如超聲造影、融合導航人工腹水、人工胸水等。

（4）術后復查：15～20min后超聲檢查有無出血等。有無術后即刻超聲造影評估治療結果。

（5）結果評估：對手術過程和效果的總體評價，記錄患者有無不適表現(xiàn)和反應，術中處理、用藥和效果，并描寫患者離開診室時的一般情況。

（6）術后注意事項：需記錄術后注意預防的并發(fā)癥，如發(fā)熱、出血、感染等，術后監(jiān)護4h，禁食、臥床、補液，保持傷口干燥3d。告知可能并發(fā)癥，如有異常隨診。

4. 署名　 包括醫(yī)師簽名、操作日期和時間、記錄者姓名等。