結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的16個(gè)要點(diǎn)

2018-01-12 來(lái)源：權(quán)健腫瘤醫(yī)院標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：原發(fā)灶無(wú)癥狀，轉(zhuǎn)移瘤不可切除的結(jié)直腸癌，原發(fā)瘤是否切除的價(jià)值取決于兩點(diǎn)

　　結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移極為常見(jiàn)，在初次確診時(shí)已有20%~25%患者伴有肝轉(zhuǎn)移；在原發(fā)灶根治切除術(shù)后，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)30%左右，即在結(jié)直腸癌過(guò)程中有約50%的患者最終發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。

　　1、單個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶且<2cm。

　　無(wú)手術(shù)禁忌，無(wú)圍手術(shù)期化療指征，原發(fā)灶已經(jīng)切除或容易切除，推薦直接手術(shù)，術(shù)后給予輔助化療。

　　推薦術(shù)后輔助化療期限為6個(gè)月，方案可選mFOLFOX612個(gè)療程或CapeOX8個(gè)療程，但目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；

　　不推薦輔助治療中加用靶向藥物；

　　不推薦含CPT-11的方案作為輔助治療方案。

　　2、轉(zhuǎn)移灶>3個(gè)；最大徑≥5cm；轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)距離原發(fā)灶切除時(shí)間<12個(gè)月；原發(fā)灶伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；CEA>200ng/ml。

　　只要具備任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，推薦圍手術(shù)期化療。

　　方案可選mFOLFOX6或CapeOX；若患者原發(fā)病灶輔助化療結(jié)束后12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移或外周神經(jīng)毒性未完全緩解，可考慮FOLFIRI方案（尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）；

　　暫不推薦使用靶向治療。

　　3、術(shù)前新輔助療程一般不超過(guò)2~3個(gè)月。

　　避免發(fā)生影像學(xué)CR；術(shù)后輔助化療使用新輔助有效的方案；圍手術(shù)期化療總療程為6個(gè)月（雙周方案12個(gè)療程，3周方案8個(gè)療程）。

　　4、對(duì)于多發(fā)、位置較深、直徑<3cm的轉(zhuǎn)移瘤可聯(lián)合術(shù)中消融，即可提高根治切除率，也可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

　　腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，直徑<3cm，消融治療可達(dá)到根治效果；不推薦對(duì)直徑>5cm以上的腫瘤采用消融治療。

　　5、潛在可切除腫瘤的轉(zhuǎn)化性化療方案首選FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS野生型），或FOLFOXIRI±貝伐單抗，或臨床研究；其次可選擇FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±貝伐單抗。

　　若患者身體條件許可的情況下，采用有效率高的化療方案。

　　6、轉(zhuǎn)化治療開(kāi)始后2個(gè)月內(nèi)應(yīng)重新評(píng)估可切除性，如果不能切除，則繼續(xù)化療；每2個(gè)月再次評(píng)估，一旦可以手術(shù)立即手術(shù)切除。

　　術(shù)后化療，使用轉(zhuǎn)化化療有效方案，圍手術(shù)期化療總療程為6個(gè)月（雙周方案12個(gè)療程，3周方案8個(gè)療程）。

　　7、如果轉(zhuǎn)化治療中使用了貝伐單抗，那么最后一次貝伐單抗治療結(jié)束和手術(shù)的間隔最少6周，術(shù)后6~8周方可再次使用貝伐單抗。

　　8、轉(zhuǎn)化治療6個(gè)月后肝轉(zhuǎn)移瘤依然無(wú)法切除，則進(jìn)入姑息治療。

　　9、對(duì)于不可切除的肝轉(zhuǎn)移患者以全身化療為主要治療手段。

　　若能耐受高強(qiáng)度化療且腫瘤負(fù)荷較大者：推薦使用高有效率的方案，盡可能最大限度地迅速縮小腫瘤，緩解癥狀，推薦優(yōu)先使用FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS野生型），或FOLFOXIRI±貝伐單抗。

　　10、腫瘤負(fù)荷不大、無(wú)臨床癥狀的不可切除肝轉(zhuǎn)移者，優(yōu)先使用FOLFIRI/FOLFOX/CapeOx±貝伐單抗或C225（RAS基因野生型）等作為初始治療方案。

　　對(duì)于不能耐受的患者可選擇靜脈輸注5-Fu/LV或卡培他濱±貝伐單抗。

　　11、經(jīng)治療后腫瘤達(dá)到部分緩解（PR）或者疾病穩(wěn)定（SD），但仍無(wú)法切除或者出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)，可給予維持治療。

　　12、圍手術(shù)期化療對(duì)于手術(shù)與化療的最佳順序，目前仍有爭(zhēng)議。但目前傾向新輔助化療+術(shù)后輔助化療的模式。

　　13、貝伐單抗聯(lián)合化療能否用于可切除的肝轉(zhuǎn)移瘤的圍手術(shù)期化療，目前尚無(wú)直接的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

　　14、NEWEPOC試驗(yàn)證實(shí)對(duì)于可切除肝轉(zhuǎn)移的圍手術(shù)期治療，C225聯(lián)合靶向沒(méi)有任何獲益，該臨床試驗(yàn)被提前終止，因此不推薦靶向藥物用于可切除肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療。

　　15、術(shù)前評(píng)估注意患者化療后肝損傷，如奧沙利鉑引起肝血竇阻塞（藍(lán)肝綜合征），伊立替康可導(dǎo)致脂肪性肝炎（黃肝綜合征）。

　　16、原發(fā)灶無(wú)癥狀，轉(zhuǎn)移瘤不可切除的結(jié)直腸癌，原發(fā)瘤是否切除的價(jià)值取決于兩點(diǎn)：

　　（1）原發(fā)瘤切除后能否為后續(xù)化療提供更好的安全性，從目前結(jié)果來(lái)看，這一點(diǎn)是沒(méi)有必要的，原發(fā)瘤不切除不影響后續(xù)治療的開(kāi)展；

　?。?）原發(fā)灶切除能否帶來(lái)額外的獲益尚存爭(zhēng)議。

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