一、顯微技術(shù)的應(yīng)用提高了矢狀竇旁腦膜瘤的手術(shù)療效

　　1835年P(guān)ecchioli首次成功切除1例左頂部腦膜瘤，從而拉開(kāi)了肉眼下切除腦膜瘤的序幕。一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，許多學(xué)者努力改進(jìn)手術(shù)方法，但療效欠佳，尤其是矢狀竇旁腦膜瘤，常常因矢狀竇受累而不能全切。1978年Bonnal提出利用顯微技術(shù)，全切矢狀竇旁腦膜瘤，重建受累矢狀竇，開(kāi)辟了矢狀竇旁腦膜瘤治療的新思路。作者采用此法手術(shù)治療33例矢狀竇旁腦膜瘤，全切除率達(dá)100%，復(fù)發(fā)率及死亡率降至6%及3%醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理。無(wú)明顯神經(jīng)功能缺失，提高了術(shù)后患者的生存質(zhì)量。

　　二、關(guān)于矢狀竇重建的幾個(gè)問(wèn)題探討

　　矢狀竇旁腦膜瘤切除后，矢狀竇重建的指征、材料選擇、如何控制矢狀竇重建時(shí)大出血是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，專家結(jié)合自己的體會(huì)如下：

　　1矢狀竇重建的指征

　　1）腫瘤位于矢狀竇中、后1/3，術(shù)前證實(shí)矢狀竇尚未完全被腫瘤阻斷者，手術(shù)部分或完全切除受累矢狀竇后，應(yīng)修補(bǔ)或重建矢狀竇，包括吻合重要皮層靜脈；

　　2）腫瘤位于矢狀竇前1/3，即中央溝靜脈入口前方，切除腫瘤及受累矢狀竇后無(wú)需重建矢狀竇；

　　3）腫瘤位于矢狀竇中、后1/3，矢狀竇已完全被腫瘤阻斷，術(shù)前證實(shí)已建立良好的側(cè)支循環(huán)，切除受累矢狀竇后無(wú)需重建矢狀竇，應(yīng)該指出結(jié)扎腫瘤前、后端矢狀竇時(shí)，要盡量靠近腫瘤，不能破壞瘤周側(cè)支循環(huán)。

　　2矢狀竇重建材料選擇臨床上多選用自體組織作為重建矢狀竇的材料，常用的有自體靜脈、硬腦膜、大腦鐮、顱骨骨膜等。對(duì)于僅行矢狀竇竇壁切除者，我們選用硬腦膜修補(bǔ)，硬腦膜取材方便，與竇壁同性質(zhì)，韌性好不易撕裂，是較理想的修補(bǔ)材料。受累矢狀竇全切除后則以自體靜脈移植為理想的重建材料，常選用大隱靜脈或頸外靜脈，尤其是需行中央溝靜脈及重要皮層靜脈吻合者，大隱靜脈和頸外靜脈的彈性及管壁厚度適合矢狀竇重建，其分支亦適合與皮層靜脈吻合。對(duì)于行二個(gè)竇壁修補(bǔ)或自體靜脈移植者，應(yīng)與同側(cè)硬腦膜縫合固定數(shù)針（針距1.5～2cm），以防止重建材料塌陷而影響靜脈回流。

　　3控制矢狀竇出血切除侵入竇腔的腫瘤及重建矢狀竇時(shí)主要危險(xiǎn)是難以控制的大出血，這也是造成腫瘤不易全切的重要因素之一，對(duì)此，應(yīng)采取以下措施：

　　1）控制性低血壓在切開(kāi)竇壁前使收縮壓降至10kPa左右，同時(shí)作好多通道快速輸血準(zhǔn)備。

　　2）直接阻斷矢狀竇血流對(duì)于矢狀竇開(kāi)放時(shí)間短者（《30分鐘），可用兩把小兒心耳鉗或暫時(shí)縫扎法直接阻斷上矢狀血流，待修補(bǔ)完畢后開(kāi)放矢狀竇血流。3）矢狀竇臨時(shí)“搭橋法”用18cm長(zhǎng)硅膠管分別插入腫瘤前后兩端正常矢狀竇內(nèi)，將導(dǎo)管兩端縫扎在矢狀竇壁上，防止?jié)B血，如此臨時(shí)“搭橋”保證腦靜脈回流，待腫瘤切除，矢狀竇重建完成后，拔出硅膠管，修補(bǔ)插入孔。國(guó)外有人利用兩端帶氣囊的導(dǎo)管作矢狀竇臨時(shí)回流用。

（實(shí)習(xí)編輯：伊玥）