“小三陽”乙肝病毒感染只有肝炎或肝硬化必須抗病毒治療，不能漏診，因?yàn)?0%的肝硬化和肝癌是“小三陽”；也不能誤診，因?yàn)榉帟r(shí)間非常長。多數(shù)“小三陽”肝炎有持續(xù)轉(zhuǎn)氨酶增高，診斷不困難；困難在于有相當(dāng)一部分“小三陽”肝炎、甚至肝硬化轉(zhuǎn)氨酶可以長期正常。請(qǐng)看下面的兩位患者的困惑：

【美人老楊2013先生的跟帖】

我今年39歲，是2012年體檢查出來是小三陽。醫(yī)生說“可以吃藥也可以不吃藥”(博主注：恩替卡韋可吃可不吃，不確定當(dāng)時(shí)肝功是否正常)，我想還是吃吧。開始吃恩替卡韋四年多了，一直以來肝功能全正常。我最近檢查單給你看：表面抗原從5千多降到1723.73iu/ml，其余都正常，我想請(qǐng)教我可以停藥嗎？

【博主回復(fù)】如果確診肝炎，須服藥到表面抗原/抗體轉(zhuǎn)換，才能考慮停藥。如果沒有肝炎發(fā)病而錯(cuò)誤服藥，應(yīng)該停藥，但有40%可能反彈而發(fā)病，停藥后1年內(nèi)須每個(gè)月檢查肝功。

【星語星愿女士的跟帖】

我33歲，已婚已育。1997檢查發(fā)現(xiàn)一直是“小三陽”，多年來病毒DNA<1000(未注明單位，從數(shù)字看可能是copies/ml)，轉(zhuǎn)氨酶正常。B超也每年檢查，一直提示未見異?；蛑皇腔芈暣帧]有治療過。2014年3月病毒精確定量2.39E+03(未注明單位，進(jìn)口試劑檢查應(yīng)該是是iu/ml)，表面抗原(雅培)14960iu/ml；同年7月國產(chǎn)試劑DNA<500(未注明單位，從數(shù)字看可能是iu/ml)，表面抗10946iu/ml，肝功和血常規(guī)正常，CT平掃描脾大。2015年1月DNA2.19E+03(未注明單位)，肝功和血常規(guī)正常。CT平掃：肝臟輪廓欠規(guī)整，局部輪廓僵硬，比例協(xié)調(diào)，肝門裂略寬，脾稍大，密度如常。提示：慢性肝損害改變，脾稍大。從15年2月開始吃博路定，吃了3個(gè)月后停藥(在《博客》上咨詢過您)。15年5月停藥檢查，精確定量DNA<20iu/ml,表面抗原9580iu/ml，肝纖維化掃描5.3kPa。15年9月肝功、病毒和甲胎蛋白都正常。16年１月ALT19、AST45(正常高值<35)U/L，DNA1.02E+03copies/ml；2016年3月肝功正常，AFP8.9(0-13.4)ng/mlDNA3.65E+03copies/ml，CT平掃描述與上次相同，脾臟7個(gè)肋單元。

請(qǐng)問：１我現(xiàn)在是3次方要接著觀察還是重新開始吃藥？２一直AST>ALT,其中有次AST超過正常值有問題嗎？3AFP處于較高值，比幾年前有升高，有問題嗎？

【博主回復(fù)】轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍，AST>ALT沒有意義。甲胎蛋白也是在正常范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)波動(dòng)仍是正常的。轉(zhuǎn)氨酶正常的“小三陽”，診斷肝炎主要依據(jù)病毒定量，2014年3月至今2年都在3次方波動(dòng)。轉(zhuǎn)氨酶正常的“小三陽”肝炎診斷：女性33歲，國產(chǎn)試劑檢查病毒≥5次方copies/ml才夠診斷紅線。兩次CT平掃：“肝臟輪廓欠規(guī)整，局部輪廓僵硬，肝門、裂略寬，脾7個(gè)肋單元”，只是輕度異常，可增加1項(xiàng)診斷權(quán)重，結(jié)合病毒定量3次方copies/ml，還是不夠診斷紅線。如果CT診斷輕度肝硬化，只需病毒陽性，就可抗病毒治療。

【病例分析】

如果谷丙酶超過正常高值(如40U/L)的1.5倍(60U/L)持續(xù)3個(gè)月以上，除外其它原因，只要病毒陽性，就是“小三陽”肝炎，診斷不難。轉(zhuǎn)氨酶正常的“小三陽”肝炎臨診必須謹(jǐn)慎，漏診可能耽誤成肝硬化，慢性攜帶病毒水平較低，錯(cuò)誤治療病毒也能很快降低，但長期治療最終大都無效，患者損失很大。在門診親見患者、親看驗(yàn)單，有時(shí)還不能確定，須一段時(shí)間的檢查觀察。在網(wǎng)上除非病毒水平超過診斷紅線，并已清楚說明有無權(quán)重因素(大于40歲、近親惡性腫瘤、肝纖維化、脾大、血小板減少)，才敢診斷。對(duì)許多說得不清楚的患者我只告知診斷原則，不敢確定診斷。

上面第一位患者沒有說明治療前的轉(zhuǎn)氨酶是否增高(持續(xù)時(shí)間和增高幅度)、甚至沒有提治療前的病毒水平，不知道能否診斷肝炎。他傳達(dá)醫(yī)生說“可以吃藥也可以不吃藥”，恩替卡韋豈是可吃可不吃的藥?!是肝炎就必須吃！不是肝炎就不能吃！跟帖很短，問我能否停藥？如果只是攜帶最終大都無效，應(yīng)該停藥；如果確已肝炎發(fā)病，停藥大都會(huì)反彈、前功盡棄。

星語星愿女士寫的較詳細(xì)，肝功正常、診斷須依據(jù)病毒，精確定量≥5次方copies/ml、國產(chǎn)試劑須≥4次方copies/ml，還須復(fù)查確定，多數(shù)檢查結(jié)果她未注明單位，1iu/ml=5.8copies/ml，兩者相差較大；但她沒有超過3次方，有脾大，還是不夠肝炎診斷。

一個(gè)重要問題是她CT檢查的描述：肝臟輪廓欠規(guī)整，局部輪廓僵硬，肝門裂略寬，脾大7個(gè)肋單元，重判就是輕度代償性肝硬化；但影像科醫(yī)生沒有做出這一診斷。肝硬化只要病毒陽性，就須抗病毒治療。