血脂

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是動脈粥樣性心血管疾病（ASCVD）的重要危險因素，降低LDL-C水平，可顯著降低ASCVD的發(fā)病及死亡風險。

在心血管疾病已成為我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因的今天，LDL-C的有效管理就顯得尤為重要。今天就跟大家討論一下臨床工作中的關于LDL-C管理的幾個常見問題。

1、哪些人群需要LDL-C管理？

LDL-C升高本身者并無明顯癥狀，對其進行管理主要取決于其對ASCVD的影響，顯然越是ASCVD高危的患者，越是需要積極與及時的干預。目前國內外對于ASCVD發(fā)病危險的評估方法有很多，比如Framingham危險評分、SCORE危險評分，這里介紹一下我國指南的風險分層，具體見表1。

第一步：已診斷ASCVD者直接列為極高危人群；符合如下條件之一者直接列為高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L；②1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。

第二步：不符合以上條件者，則根據有無高血壓、LDL-C水平和其他危險因素個數（吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲）等將其分為低危、中危及高危。

第三步：對于ASCVD中?；颊咔夷挲g小于55歲者，可評估余生危險，將危險因素較多者定義為高危。

這個流程還是比較復雜的，記憶起來會比較困難，但是掌握極高危、高危的定義還是很必要的。

2、LDL-C治療達標值是多少？

多項臨床研究發(fā)現LDL-C降得越低，心血管獲益會越多，但是藥物相關不良反應也會明顯增多。綜合獲益-風險程度考慮，將極高?；颊叩腖DL-C目標值定為＜1.8mmol/L，高?；颊叩腖DL-C目標值定為＜2.6mmol/L，低、中危患者的LDL-C目標值定為＜3.4mmol/L（見表2）。

但是也有特殊情況，比如LDL-C基線值很高，難以達標者，可將LDL-C降低至少50%作為替代目標。還有就是極高危患者LDL-C基線已在基本目標值以內，這時可將LDL-C降低30%左右作為目標。

3、何時開始藥物治療？

對低、中危者生活方式干預6個月LDL-C未達標者，啟動低、中強度他汀類藥物治療；對高危、極高危者生活方式干預同時立即啟動中等強度他汀類藥物治療。

4、生活方式干預有哪些？

生活方式是血脂異常治療的基礎措施，主要包括控制飲食、控制體重、戒煙限酒、堅持規(guī)律的中等強度代謝運動。

5、如何選擇藥物治療？

他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石。對于高危、極高?；颊呓ㄗh初始選用中等強度的他汀類藥物治療（見表3），所謂中等強度的他汀治療指的是降低25%-50%LDL-C（國外指南多為30%-50%），比如瑞舒伐他汀5-10mg、阿托伐他汀10-20mg等，后可根據LDL-C水平及患者耐受性調整他汀種類、劑量或聯用其他降膽固醇類藥物（如依折麥布）。

6、用藥過程中如何監(jiān)測？

首次服用調脂藥者，應在用藥6周內復查血脂及轉氨酶和肌酸激酶。如血脂能達到目標值，且無藥物不良反應，逐步改為每6~12個月復查1次。

如血脂未達標且無藥物不良反應者，每3個月監(jiān)測1次；如治療3~6個月后，血脂仍未達到目標值，則需調整調脂藥劑量或種類，或聯合應用不同作用機制的調脂藥進行治療。每次調整降脂藥物種類或劑量，均應在治療6周內復查。

7、LDL-C達標后是否需要繼續(xù)應用降脂藥物？

若藥物治療后血脂達標，應繼續(xù)長期應用，避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的發(fā)生。