同時我們也注意到對于手汗癥微創(chuàng)治療中的許多問題仍然存在一些模糊的認識，如手術適應證、胸交感神經干切斷水平及其術式、術后代償性多汗的防治以及術后隨訪等均亟待進一步的研究、總結和提高。

　　針對這些問題，根據中華醫(yī)學會胸心血管外科分會胸腔鏡外科學組的倡議，我們于2009年3月成立了「中國手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組」，并在福州召開首屆專題研討會，與會專家就規(guī)范手術方法、規(guī)避手術風險、進一步提高療效以及減少手術并發(fā)癥等問題進行了深人的探討，達成初步共識。兩年來這些共識幾經完善，得到越來越多的認同，現(xiàn)公布供同道們參考。

　　手術適應證與禁忌證

　　已明確診斷的中度（出汗時濕透一條手帕）、重度（出汗時手掌呈滴珠狀）的手汗癥病例是手術適應證，輕度病例則不必考慮手術。推薦12-50歲為ETS手術的最佳年齡。12歲以下兒童不建議接受此項手術，待到上中學年齡以后，病人及家屬確定嚴重影響學習生活，要求治療者再行考慮。50歲以上病人可能因主動脈硬化擴張甚至彎曲覆蓋交感神經干導致術中尋找困難。

　　術前必須認真詢問病史，應排除甲狀腺機能亢進癥或結核等疾?。换颊呒凹覍賾摼哂袕娏沂中g愿望；建議不同期施行兩種手術，如附加肺大皰或肺結節(jié)切除等；對于嚴重心動過緩、胸膜粘連、胸膜肥厚和既往胸腔手術視為手術禁忌；神經質者最好不施行手術。

　　手術前準備

　　術前常規(guī)檢查包括抽血化驗、心電圖、X線胸片或胸部CT平掃?；灆z查方面應做血常規(guī)、肝腎功能檢查、電解質分析、凝血分析和必要的傳染病篩查；如近期有感冒、發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不適等均應推遲手術。

　　麻醉與手術操作

　　ETS的主要特點是在全身麻醉下采用胸部微創(chuàng)方法，即通過兩側腋下1-3個微小切口（即一孔法、二孔法和三孔法）施行。一孔法使用的是10mm單孔胸腔鏡、經肋間縱隔鏡或「Y」形胸膜活檢鏡；三孔法一般是因某種原因術中操作困難時施加的一個切口。麻醉和腔鏡術者可根據自己的經驗、設備和條件選擇，沒有必要作硬性規(guī)定。但必須指出，手術應由經驗豐富的醫(yī)師操作，切不可疏忽大意。以下是標準的二孔法手術操作。

　　1.麻醉

　　根據本單位實際情況和條件選擇雙腔插管、單腔插管、喉罩或者面罩通氣全身麻醉。不是雙腔氣管插管者，手術時需停止通氣3-5min，使肺尖部自然塌陷，顯露術野，其間嚴密監(jiān)護脈搏、心率及血氧飽和度，若血氧飽和度降低至0.90以下，或停止通氣超過5min，應立即暫停手術操作，恢復通氣待血氧飽和度上升至0.95-1.00后，再重新停止通氣進行手術操作。

　　2.體位

　　采用仰臥，上半身抬高30°至45°，雙上臂外展與胸壁成90°并固定于手架上，暴露雙側腋窩。

　　3.切口

　　腋中線第5肋間做一個1.0cm切口，請麻醉師停止通氣后，插入trocar并置入胸腔鏡，在胸腔鏡引導下于腋前線第3肋間另做一個5mm切口置入trocar為操作孔，經此孔置人電凝鉤，通過監(jiān)視器進行操作。切口位置的選擇和大小可由術者根據自己的經驗和習慣適當調整。

　　4.操作

　　胸腔鏡進人胸腔后，先辨認上胸腔解剖結構，由于第1肋骨，尤其是后肋部分往往被黃色脂肪墊等軟組織被覆，故胸頂處可以看到的即為第2肋骨，交感神經鏈位于肋骨小頭外側旁與脊柱平行，呈白色索條樣，多數(shù)直徑約2-3mm，用電凝鉤輕觸滑動可感知。在第3肋骨表面（T3切斷）或第4肋骨表面（T4切斷）將相應神經干電凝灼斷。切斷后的神經斷端應輕輕點燒一下，保證兩斷端有約3-5mm的距離，防止以后再生復發(fā)。

　　另外，為了消除可能存在的Kuntz束及側支，應將切開范圍向交感干內、外側做適當延伸，尤其是向外側延伸至少應達2cm，以保證神經主干和側支均能完整切斷。術中應仔細檢查，確認切斷的是神經主干而非側支。術畢仔細檢查術野確認無活動性出血，在胸腔鏡監(jiān)視下，從另一切口置入16F細管，一端置于胸頂，另一端在體外浸人牛理鹽水碗（杯）中，構成臨時胸腔閉式引流管。

　　囑麻醉師鼓肺充分排氣后拔除，縫合切口。一側術畢，再同法施行對側手術。只要止血徹底，肺組織未發(fā)生損傷，不必留置胸管。

　　術式與切斷平面及其效果

　　胸腔鏡上胸段交感神經手術的方式主要有切除術、切斷術和交通支切斷術3種。在多汗癥治療中，切除術已被廢除；交通支切斷術因效果不佳未獲推廣；目前公認交感干切斷術為主流術式。阻斷交感干的方法有電凝灼斷、鈦夾夾閉、超聲刀切斷；我們推薦簡單有效的電凝灼斷為首選，后二者方法神經阻斷不夠確實，效果欠佳，不宜推廣。手術切斷平面目前尚未統(tǒng)一，我們主張T3或T4單段切斷加旁路神經燒灼，不提倡多段切斷。T2切斷術常會引起嚴重代償性多汗，目前多不再建議行此手術。

　　術中及術后監(jiān)護

　　術中應嚴密監(jiān)測心率、心律和血氧飽和度。有條件的單位還可行掌溫監(jiān)測。交感神經切斷后，同側掌溫一般會上升。故掌溫變化可以作為神經切斷與否的一個參考指標。個別患者術畢拔管后可能出現(xiàn)一過性呼吸不暢，可在復蘇室吸氧觀察。返冋病房后須做心電及血氧飽和度等監(jiān)護至次日。術后當晚或第1天復查X線胸片，如肺復張良好，無液氣胸表現(xiàn)一般即可出院。

　　手術并發(fā)癥及防治

　　盡管ETS是典型的微創(chuàng)手術，但其同樣也會發(fā)生并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有以下幾點。

　　術中出血

　　術中出血通常是分離胸交感神經干時來自肋間動、靜脈或奇靜脈屬支的損傷，也有來自trocar進胸處的肋間血管出血等。右胸交感乃或T4神經干更貼近奇靜脈屬支，其表面可能有小靜脈穿過，操作時要非常小心。

　　在T3附近，有時有縱橫交錯呈爪狀分布的靜脈分支，交感神經可能掩藏在血管間隙中，可先在靠近神經干的兩側無血管區(qū)域（有時僅電凝鉤頭大小區(qū)域）電灼壁層胸膜，然后將隱約可見的神經干用電凝鉤頭挑出電灼切斷；另一方法是先在神經干的一側用電凝鉤稍用力將神經干向另一側邊推移邊電灼。

　　在T4附近，靜脈分支往往較少且更偏近內側，與交感干有一定距離，但有時會有肋間動脈的起始段斜行跨過第4肋骨巨與交感干并行。我們推薦，在行T4切斷時可不必游離挑起神經，而是將電鉤緊貼肋骨表面，連同壁層胸膜和交感神經一并灼斷。

　　遇到有并行的肋間動脈時，可采用從血管兩側逐步靠攏的辦法予以電凝灼斷，一般不會引起出血。這樣做可以切斷藏于血管深面的神經分支，保證手術效果。當然，遇到較粗血管時，也要慎重地予以保留。一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應立即用內鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血，一般均成功。

　　2.心臟驟停

　　有個別報道術中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g后出現(xiàn)嚴重心動過緩需起搏器維持的情況。在開展這一手術時必須有所警惕，尤其在做左側交感神經鏈切斷手術時，因為該側是心臟支配的優(yōu)勢側，切斷后可能對心率有一定的影響，故手術應先在右側施行。手術時應高度注意患者的心率、心律及血壓的變化。不過多數(shù)研究認為，該手術對心血管系統(tǒng)的影響盡管存在，但一般均比較微弱，尤其是目前采用的較低位置單一節(jié)段切斷術更是如此。

　　3.霍納綜合征

　　表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內陷、瞳孔縮小、傷側面部無汗，這是ETS的嚴重并發(fā)癥，主要是術中因辨認不清損傷或燒灼交感神經干時熱傳導波及星狀神經節(jié)所致。近年開展T3或T4以來，這種并發(fā)癥已十分罕見。

　　4.一過性手掌多汗

　　一過性多汗多發(fā)生于術后1周內，表現(xiàn)為無任何誘因手掌多汗癥狀「復發(fā)」，與術前相似甚至更嚴重，出現(xiàn)時間不分白晝，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不定，一日可反復發(fā)作數(shù)次，數(shù)天后即自愈。其發(fā)生機制未明，可能是汗腺去交感神經支配后，殘存的神經遞質釋放，或效應器在1周內出現(xiàn)「敏感化」或「反跳」而引起汗腺過度分泌。

　　代償性多汗現(xiàn)象與對策

　　代償性多汗一般被稱為術后副作用（sideeffect），是上胸段交感神經切斷后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生機制不明。目前研究己證實，減少交感神經切斷范圍或降低切斷節(jié)段可以減少這一副作用。T4切斷術是迄今認為最少出現(xiàn)代償性多汗的術式。代償性多汗主要表現(xiàn)為術后沒有去交感神經支配的部位，如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比術前明顯增加，頭面部和足部不會出現(xiàn)代償性多汗。

　　其誘因主要是高溫或活動后，有時靜息狀態(tài)下也可能出現(xiàn)。發(fā)生率報道差異很大，可在10%-80%，大約3%-5%病人與情緒激動或精神緊張有關。術后代償性多汗的分級標準可參考表1。

　　表1.代償性多汗的參考標準

　　輕度

　　出汗量少，汗液不成滴，不流淌，不產生明顯不適感或輕度不適，患者可以忍受，一日之內不需因出汗而史換衣服

　　中度

　　中等量出汗，汗液可匯成滴并流淌，患者有明顯不適感，但可以忍受，一日之內不需因出汗而更換衣服

　　重度

　　出汗量多，汗液流淌，嚴重影響正常生活、工作,患者感覺尷尬，難以耐受，一天內需一次或多次更換衣服

　　輕度者一般不引起不適癥狀；中度病人經過較長一段時間的適應和心理調整后能夠耐受，不影響術后生活質量；但仍有個別病人因此引起不適和生活困擾，這是此項手術術后患者不滿意的主要原因。重度代償性多汗在現(xiàn)有術式的術后病人中很少見，出現(xiàn)時可能會令患者后悔手術。代償性多汗的發(fā)生.機制目前尚未明確，一旦出現(xiàn)也無有效治療措施，對于這一點，一定要作為術前談話的主要內容之一，要讓患者有充分的思想準備。

　　術前談話或告知

　　由于ETS手術技術成熟，迷你美容切口，手術效果顯著，并發(fā)癥少，術后恢復快，住院時間短和費用比較經濟等原因，故而要求手術治療的患者越來越多。但是，我們必須清醒認識到，任何一種手術都有利和弊，盡管這種手術獲得98%以上術后患者的滿意，但仍然有個別患者不滿意或后悔手術，甚至在網上惡意炒作造成不利影響。因此，醫(yī)師和患者及家屬進行術前談話或告知尤為重要。

　　關于術后復發(fā)：術后復發(fā)非常少見，最主要的原因可能是神經走行變異所致，對這種情況可以通過再次施行交感神經手術獲得治愈。

　　關于腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也足多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行ETS后確實有一部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加劇，這點也要加以說明。

　　關于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管ETS后可能使汗液減少，但不能根治，這點也應加以說明。

　　關于頭汗癥：手術必須切斷T2才能有效，但是術后可能會發(fā)生嚴電的代償性多汗，術者和患者必須慎之又慎。目前可嘗試T3切斷術用于頭面多汗癥的治療。

　　關于面紅癥（社交恐怖癥）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因為害羞、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用ETS治療，收到一定療效，但這種情況屬精神心理疾患，應以心理治療為主，手術應慎重選擇。

　　最后需要強調的是，手汗癥是一種僅僅影響病人情緒和生活質量的良性疾患，對人基本的健康狀態(tài)和預期壽命等一般沒有任何影響。而交感神經手術是一種有創(chuàng)的干預手段，對人體植物神經系統(tǒng)會產生一些不可逆的干擾，當然，這種干擾或許很輕微，但是否會對人體的機能狀態(tài)產生細微的或很遠期的影響，目前尚無清晰的認識。

　　故此，建議開展此項技術的同道們，一方面，術中操作要認真、仔細、規(guī)范，盡可能減少對神經干的無謂「破壞」；要意識到，這類病人是很難接受諸如術中出血、中轉開胸、術后血氣胸等這些看似平常的并發(fā)癥；另一方面，術后要與病人保持密切聯(lián)絡，長期甚至終身隨訪，以獲得更多、更細的第一手伯息，為這一治療措施未來更加完善做出我們自己的貢獻。