前列腺增生是老年男性常見的疾病，手術治療是有效的治療方法。但不管是傳統(tǒng)的開放手術還是經尿道手術，術后膀胱痙攣的發(fā)生率都較高。膀胱痙攣多發(fā)生在術后3天內，可造成患者極大的不適，導致術后出血，影響創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)將前列腺術后膀胱痙攣的發(fā)生機制及治療措施進行總結。

膀胱痙攣的癥狀可分為自覺癥狀和可觀察癥狀，自覺癥狀指患者有明顯膀胱滿脹感、急迫的排尿感及便意、膀胱痙攣性疼痛等?？捎^察癥狀指膀胱沖洗不通暢、沖洗時滴速減慢或停止、沖洗液血色加深、沖洗液反流或沖洗液不自主從尿道口溢出等。

前列腺增生術后出現(xiàn)膀胱痙攣的機制尚未十分明確，膀胱神經解剖，膀胱粘膜，特別是膀胱三角區(qū)粘膜對溫度、壓力及機械性刺激等極為敏感。前列腺摘除后，由于術中手術刺激和后尿道及膀胱頸部粘膜損傷，以及術后留置氣囊導尿管和膀胱沖洗液的溫度與壓力等因素，都可導致膀胱逼尿肌不自主收縮，產生膀胱痙攣收縮痛。

引起膀胱痙攣的原因

1.血塊堵管造成引流不通暢：前列腺創(chuàng)面術后出血如果形成血凝塊容易堵塞導尿管，沖洗不暢造成膀胱充盈，刺激膀胱收縮甚至膀胱痙攣，而膀胱痙攣又可使出血進一步加重。兩者互為因果。

2.導尿管刺激：膀胱的交感神經主要分布在膀胱三角區(qū)、膀胱頸、后尿道、前列腺等位置，若膀胱造瘺管放置位置過低，觸及三角區(qū)，或導尿管水囊內注水過多刺激膀胱三角區(qū)，或因過度牽引尿管，造成膀胱頸部壓力過大都會引起膀胱頻繁收縮，發(fā)生痙攣。

3.膀胱沖洗的速度和沖洗液的溫度：膀胱粘膜對壓力和溫度較敏感，沖洗的速度越快，膀胱區(qū)的感覺越明顯，膀胱痙攣的發(fā)生率也越高。前列腺術后膀胱沖洗液溫度過低會刺激膀胱黏膜及肌肉神經，導致逼尿肌不自主收縮，引起膀胱痙攣；沖洗液溫度過高又會加快局部血液循環(huán)，使出血加重。

4.不穩(wěn)定性膀胱：前列腺增生引起下尿路梗阻，膀胱逼尿肌代償性肥厚或反射亢進，以增加收縮力來維持排尿功能平衡，導致逼尿肌牽張反射閾值下降，膀胱傳入沖動增加，隨年齡增大，大腦對脊髓排尿中樞抑制作用減低，因此易產生不穩(wěn)定性膀胱。

膀胱痙攣的動力學表現(xiàn)為低順應性膀胱和不穩(wěn)定性膀胱，手術雖解除了梗阻，但膀胱逼尿肌收縮力過弱，其功能未恢復之前仍持續(xù)有功能亢進，同時術后氣囊導尿管壓迫膀胱頸部和三角區(qū)造成持續(xù)壓力，逼尿肌牽張感受器受刺激興奮，傳導到大腦產生尿意，并反射性引起逼尿肌收縮，當膀胱內壓達7kPa時，即可引起逼尿肌痙攣性收縮和疼痛。

術前有不穩(wěn)定性膀胱者，術后容易出現(xiàn)明顯的膀胱刺激癥狀，發(fā)生嚴重的膀胱痙攣。不穩(wěn)定膀胱患者術后膀胱痙攣的發(fā)生率約為40%，低順應性膀胱患者術后膀胱痙攣的發(fā)生率約為30%。

5.手術方式:手術方式是影響前列腺切除術術后膀胱痙攣的重要因素。絕大多數(shù)前列腺增生患者的膀胱逼尿肌在長期膀胱出口梗阻的影響下都會產生肌纖維超微結構的改變，而開放手術易造成膀胱損傷致膀胱黏膜水腫，對膀胱逼尿肌的刺激要遠遠高于TURP對逼尿肌的刺激從而導致膀胱痙攣的發(fā)生。此外由于開放手術術后出血量較TURP多，間接增加了留置尿管和持續(xù)沖洗的時間，從而導致膀胱痙攣的發(fā)生率升高。

6.心理因素：抑郁狀態(tài)下患者交感神經張力減低，使下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)對膀胱逼尿肌抑制作用減弱，膀胱不穩(wěn)定性增加?；颊邔Π螂鬃⒁饬^分集中，對痙攣性疼痛體驗增強，使癥狀擴大化。而膀胱痙攣不僅給患者帶來身體上的痛苦，并且加重患者的心理負擔，產生恐懼心理，導致惡性循環(huán)。

治療措施

1.保持膀胱沖洗通暢：根據沖洗液的顏色調節(jié)沖洗速度，如沖洗液顏色較深，伴有凝血塊，則加快沖洗速度；觀察沖洗速度與流出速度是否一致，若沖入快、流出慢，可能有小血塊堵塞尿管，可用注射器沖洗尿管抽血塊。

2.注意膀胱沖洗的溫度：可采用接近體溫的沖洗液沖洗膀胱，減少膀胱三角區(qū)、膀胱頸及后尿道受到的冷刺激，降低膀胱痙攣的發(fā)生率。溫暖的沖洗液還可以降低尿道狹窄發(fā)生率。人衛(wèi)版外科護理學（第5版）建議膀胱沖洗液溫度控制在25～30℃可有效預防膀胱痙攣的發(fā)生。

3.有效鎮(zhèn)痛

（1）膀胱灌注利多卡因

利多卡因有良好地局部麻醉作用。灌注入膀胱后，可起到麻醉感覺神經末梢的作用，從而防止逼尿肌的無抑制性收縮，達到治療膀胱痙攣的目的。因此，可采用利多卡因間斷沖洗膀胱。

（2）膀胱灌注感覺神經阻滯劑

感覺神經阻滯劑（RTX）可與特異性抗體結合，降低前列腺術后膀胱痙攣的發(fā)生率，減弱神經纖維對有害刺激的識別能力，減少或抑制逼尿肌無抑制性收縮。研究發(fā)現(xiàn)，術前膀胱灌注RTX可以減少術后膀胱痙攣發(fā)生率。也有用0.57%羧甲基纖維素鈉基質加入維拉帕米、維生素K3、阿托品制成膠漿進行膀胱灌注，治療頑固、頻發(fā)膀胱痙攣。

（3）異博定

異搏定為鈣離子拮抗劑，可阻滯心肌及平滑肌細胞膜上的慢通道，抑制鈣離子內流。膀胱逼尿肌為平滑肌，其舒縮活動與細胞內外鈣離子的移動關系密切，使用鈣離子拮抗劑可以抑制逼尿肌肌膜鈣離子跨膜移動，從而達到抑制逼尿肌收縮甚至痙攣的目的。

（4）硬膜外鎮(zhèn)痛技術

靜脈給藥需透過血腦屏障，肌肉注射藥物需先吸收入血再透過血腦屏障，起效均較緩慢，而直接注入硬膜外腔的藥物能迅速透過硬脊膜彌散入蛛網膜下腔起作用。嗎啡彌散入蛛網膜下腔，與脊髓背角阿片受體結合，節(jié)段性、選擇性阻斷亢進的神經反射來產生鎮(zhèn)痛效果，作用可靠。直接注入硬膜外腔的局麻藥布比卡因能阻斷膀胱感覺神經沖動的傳入，中斷膀胱痙攣發(fā)生的反射弧，從而解除逼尿肌痙攣。

（5）解痙止痛藥

肌注杜冷丁，消炎痛栓、雙氯芬酸鈉等肛塞都可以有效止痛，口服托特羅定等M膽堿受體阻滯劑也可以緩解膀胱逼尿肌的痙攣。

4.導尿管因素

歐洲泌尿外科護士協(xié)會認為，預防膀胱痙攣應減少對膀胱三角區(qū)的刺激，導尿管氣囊注入30ml即可達到泌尿外科止血目的。預防及治療前列腺增生術后膀胱痙攣最好的方法是盡可能及早拔除導尿管，有研究認為術后24h拔除尿管具有可行性。

5.牽引因素

國內外對TURP術后是否牽引及牽引方式、牽引時間尚無定論。有研究認為術后導尿管牽引可以減少出血，術后牽引6h即可達到止血目的，并可明顯減少膀胱收縮痛。

6.心理干預

重視患者的心理需求，對存在明顯負面情緒的患者實施積極的心理干預，減少不良情緒對膀胱痙攣的影響，促進疾病恢復。

7.飲食因素

膀胱及直腸均受腹下神經和骨盆神經支配，若手術后過早過頻出現(xiàn)排便便意，也會促使并加重膀胱痙攣的發(fā)生。所以術前患者應進流汁2～3天，術前一天給予灌腸1～2次。