關(guān)于男性下尿路癥狀（LUTS）和良性前列腺增生（BPH）的JUA臨床指南今年再次更新了，現(xiàn)在讓我們看看有哪些要點(diǎn)。

　　證據(jù)等級(jí)

　　1級(jí)：證據(jù)來(lái)自大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

　　2級(jí)：證據(jù)來(lái)自低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)群，或者單一的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

　　3級(jí)：證據(jù)來(lái)自非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

　　4級(jí)：證據(jù)來(lái)自觀察性研究或病例分析

　　5級(jí)：證據(jù)來(lái)自個(gè)案研究或?qū)＜乙庖?/p>

　　推薦等級(jí)

　　A：高度推薦

　　B:推薦

　　C：可能沒有明確推薦，C1可以考慮C2不推薦

　　D：推薦不要做

　　Reserved：沒有推薦

　　什么是LUTS和BPH？

　　LUTS包括儲(chǔ)尿期癥狀（例如尿頻、尿急、尿失禁）、排尿期癥狀（例如排尿困難、排尿躊躇）、排尿后癥狀（例如尿不盡感）和其它癥狀（例如膀胱疼痛）。男性LUTS常見表現(xiàn)包括夜尿癥、日間尿頻、排尿困難、尿不盡感和尿急。病因多樣，主要包括1.前列腺和下尿路問題；2.神經(jīng)系統(tǒng)原因；3.混雜因素，如年齡、藥源性、睡眠障礙、心因性、多尿癥等。

　　BPH：組織病理學(xué)上指前列腺組織良性增生，派生出兩個(gè)概念，良性前列腺增大（BPE）和良性前列腺梗阻（BPO）。

　　關(guān)于LUTS和BPH的18個(gè)臨床問題：

　　1.哪些藥物或生活方式會(huì)加重LUTS？

　　一些藥物（特別是抗膽堿能性質(zhì)的藥物）會(huì)加重LUTS（證據(jù)等級(jí)4）。肥胖、高血壓、高血糖和血脂異常與LUTS相關(guān)。

　　2.當(dāng)評(píng)估血清PSA水平時(shí)，應(yīng)該考慮到什么問題？

　　血清前列腺特異性抗原（PSA）水平是前列腺癌的腫瘤標(biāo)志物，但是增大的前列腺腺瘤、尿潴留和前列腺炎也會(huì)升高。長(zhǎng)期使用抗雄藥物或5α-還原酶抑制劑會(huì)使PSA下降約50%。

　　3.評(píng)估男性LUTS時(shí)，什么情況下推薦排尿日記？

　　排尿日記可以為尿頻提供病因?qū)W方面的有效信息。因此推薦男性LUTS患者（特別是膀胱過(guò)度活動(dòng)癥和夜尿癥患者）使用。（推薦等級(jí)B）

　　4.尿潴留患者有哪些治療方案？

　　首先留置導(dǎo)尿或間歇性導(dǎo)尿，然后分析上尿路情況和尿潴留的原因。（證據(jù)等級(jí)5；推薦等級(jí)A）

　　BPH患者先使用α1受體阻滯劑和/或5α-還原酶抑制劑，再拔出導(dǎo)尿管。（證據(jù)等級(jí)1；推薦等級(jí)B）

　　大的前列腺可行手術(shù)干預(yù)。

　　5.夜尿癥患者有什么初始管理方案？

　　推薦使用排尿日記，可用于區(qū)分全天多尿、夜間多尿、膀胱儲(chǔ)尿期功能障礙和睡眠障礙。根據(jù)病因?qū)W不同，治療應(yīng)該個(gè)體化。（推薦等級(jí)B）

　　6.男性LUTS患者推薦哪些保守的治療方案？

　　重度肥胖患者建議減肥。（證據(jù)等級(jí)1；推薦等級(jí)A）

　　建議LUTS患者（特別是儲(chǔ)尿期癥狀明顯的患者）開展綜合的行為訓(xùn)練。（證據(jù)等級(jí)2；推薦等級(jí)B）

　　建議多鍛煉、平衡膳食和戒煙。（證據(jù)等級(jí)4；推薦等級(jí)C1）

　　膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）患者接受α1受體阻滯劑后持續(xù)存在癥狀時(shí)，建議盆底訓(xùn)練和膀胱訓(xùn)練。（證據(jù)等級(jí)2；推薦等級(jí)B）

　　7.α1受體阻滯劑在治療BPH的功效和安全性方面，是否有不同亞型間的差異？

　　不同α1受體亞型功效相近。（證據(jù)等級(jí)2）雖然儲(chǔ)尿期的癥狀改善可能不同。不良反應(yīng)（如頭暈、低血壓、射精障礙、虹膜松弛綜合征）在不同亞型中表現(xiàn)不同。

　　8.α1受體阻滯劑和PDE5抑制劑在治療BPH功效方面是否不同？

　　α1受體阻滯劑（就坦索羅辛而言）與PDE5抑制劑功效幾乎相同。（證據(jù)等級(jí)2；推薦等級(jí)B）

　　PDE5抑制劑對(duì)勃起功能障礙也有效，不過(guò)效果取決于劑量和用法。

　　9.是否推薦BPH患者聯(lián)合使用α1受體阻滯劑和PDE5抑制劑？

　　比起單藥使用，兩藥聯(lián)合可以改善國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（IPSS）和最大尿流率。（證據(jù)等級(jí)2；推薦等級(jí)C1）

　　但是會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，例如直立性低血壓。比起前列腺選擇性α1受體阻滯劑（例如坦索羅辛、西羅多辛），非選擇性α1受體阻滯劑（例如多沙唑嗪）更容易發(fā)生低血壓。

　　10.是否推薦男性LUTS患者采用替代醫(yī)學(xué)療法？

　　證據(jù)表明替代療法有一些效果，但是并不推薦。該療法存在效果不一致性，最佳劑量不確定性，不良反應(yīng)不明確性。（證據(jù)等級(jí)1-2；推薦等級(jí)C2）

　　11.是否推薦BPH相關(guān)的OAB患者采用α1受體阻滯劑聯(lián)合抗膽堿能藥物或β3受體激動(dòng)劑？

　　推薦α1受體阻滯劑聯(lián)合抗膽堿能藥物用于與BPH相關(guān)的OAB患者。（證據(jù)等級(jí)1；推薦等級(jí)A）

　　α1受體阻滯劑聯(lián)合β3受體激動(dòng)劑可能有效（證據(jù)等級(jí)3；推薦等級(jí)C1）

　　無(wú)論如何，抗膽堿能藥物或β3受體激動(dòng)劑應(yīng)該從小劑量開始，注意監(jiān)控排尿情況和尿潴留問題（特別是男性患者有嚴(yán)重的排尿問題、肥大的前列腺或高齡情況）。

　　建議對(duì)持續(xù)OAB患者先用α1受體阻滯劑，然后加用抗膽堿能藥物或β3受體激動(dòng)劑。

　　12.BPH患者是否推薦α1受體阻滯劑聯(lián)合5α還原酶抑制劑治療？

　　當(dāng)BPH患者前列腺體積＞30ml時(shí)，推薦聯(lián)合使用（證據(jù)等級(jí)1；推薦等級(jí)A）。

　　當(dāng)BPH患者前列腺體積＞60ml時(shí)，聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)比單獨(dú)使用5α還原酶抑制劑不明顯。

　　13.長(zhǎng)期使用α1受體阻滯劑聯(lián)合5α還原酶抑制劑治療BPH后是否推薦改為單藥治療？

　　在接受6個(gè)月到1年的α1受體阻滯劑聯(lián)合5α還原酶抑制劑治療后，大部分患者可以轉(zhuǎn)換成5α還原酶抑制劑單藥控制而沒有癥狀加重。（證據(jù)等級(jí)2；推薦等級(jí)C1）

　　但是轉(zhuǎn)換成α1受體阻滯劑單藥控制時(shí)可能出現(xiàn)前列腺再生長(zhǎng)或/和癥狀加重。（證據(jù)等級(jí)4；推薦等級(jí)C1）

　　超過(guò)1年的隨訪結(jié)果不詳。

　　14.BPH患者是否推薦PDE5抑制劑聯(lián)合5α還原酶抑制劑治療？

　　聯(lián)合治療可以快速改善具有勃起功能的LUTS患者癥狀。（證據(jù)等級(jí)2）

　　聯(lián)合用藥的長(zhǎng)期結(jié)果并不明確，度他雄胺和他達(dá)那非聯(lián)合使用的結(jié)果尚不明確。（推薦等級(jí)保留意見）

　　15.如何避免性功能異常這類不良反應(yīng)發(fā)生？

　　PDE5抑制劑可用于避免勃起功能障礙。

　　手術(shù)治療（除了鈥激光前列腺剜除術(shù)、綠激光前列腺汽化術(shù)外）可能導(dǎo)致勃起功能障礙。為防止出現(xiàn)射精功能障礙，不推薦手術(shù)治療、α1受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑和抗雄激素類藥物。

　　為維持性欲，5α還原酶抑制劑（特別是抗雄激素類藥物）應(yīng)該避免使用。（證據(jù)等級(jí)1-2；推薦等級(jí)A）

　　16.當(dāng)醫(yī)生碰到BPH患者時(shí)該注意什么？

　　一些藥物（特別是抗膽堿能性質(zhì)的藥物）會(huì)加重LUTS。

　　當(dāng)病人做過(guò)前列腺手術(shù)時(shí)，應(yīng)該小心地插入導(dǎo)尿管，以免損傷尿道。當(dāng)患者導(dǎo)尿管移除后出現(xiàn)尿潴留時(shí)，α1受體阻滯劑或間歇性導(dǎo)尿有一定幫助。

　　注意詢問患者是否服用α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑，因?yàn)榍罢邥?huì)導(dǎo)致低血壓或虹膜松弛綜合征，而后者與硝酸鹽類或NO供體類合用是禁止的。

　　17.LUTS男性患者什么時(shí)候該去泌尿外科?？凭驮\？

　　1.根據(jù)病史，癥狀和體征，全科醫(yī)生認(rèn)為「有問題」；

　　2.盡管有合適的藥物治療，患者存在尿路感染反復(fù)發(fā)生或持續(xù)存在；

　　3.經(jīng)過(guò)行為療法和/或藥物治療（包括α1受體阻滯劑和PDE5抑制劑），患者的LUTS（包括夜尿癥）沒有有效改善。（推薦等級(jí)B）

　　18.LUT男性患者什么情況下從泌尿外科?？妻D(zhuǎn)診到全科醫(yī)生下？

　　首先全科醫(yī)生根據(jù)病史，癥狀和體征判斷患者「有問題」，然后泌尿外科專科醫(yī)生給出合適的治療方法。治療方法順利實(shí)施，并且達(dá)到期望效果。全科醫(yī)生繼續(xù)管理患者時(shí)，要注意用藥情況和患者的自身?xiàng)l件。