目前尚無有效藥物能夠治療神經(jīng)源性尿道括約肌功能不全。

　　(4)導尿治療

　?、匍g歇導尿（高度推薦）

　　專用間歇導尿管

　　間歇導尿（IC）是協(xié)助膀胱排空的金標準。間歇導尿包括無菌間歇導尿和清潔間歇導尿(CIC)。推薦使用12-14Fr的導管，導尿頻率4-6次/天，導尿時膀胱容量小于400mL。間歇導尿的患者推薦每年至少隨訪一次。

　?、诹糁脤颍毙云诙唐诹糁猛扑]，長期留置可選）和膀胱造瘺（可選）

　　原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性期時短期留置導尿是安全的。長期留置導尿或膀胱造瘺均有較多并發(fā)癥。成人留置導尿推薦使用12-16F全硅膠或硅化處理的尿管。推薦對留置導尿或膀胱造瘺超過10年、嚴重肉眼血尿、慢性頑固性泌尿系感染的患者每年例行膀胱鏡檢查進行膀胱癌篩查。

　　(5)外部集尿器（可選）

　　男性尿失禁患者可選擇使用陰莖套和外部集尿器，應定期檢查佩戴外部集尿器后是否能夠低壓排空膀胱，是否有殘余尿。

　　(6)腔內(nèi)藥物灌注治療（可選）

　　用于膀胱腔內(nèi)灌注治療的藥物主要有抗膽堿能藥物和C纖維阻滯劑。目前可選擇用于腔內(nèi)灌注的抗膽堿能藥物有托特羅定、奧昔布寧等。辣椒辣素和RTX（Resiniferatoxin）均為C纖維阻滯劑，對辣椒辣素失效者仍可使用RTX。

　　(7)神經(jīng)電刺激

　?、侔螂浊粌?nèi)電刺激（推薦）

　　膀胱腔內(nèi)電刺激（IVS）的適應癥為神經(jīng)源性膀胱感覺減退合并收縮力低下的患者。推薦常用刺激參數(shù)為脈沖幅度10mA、周期2ms、頻率20Hz，每天刺激90分鐘，為期一周。

　?、诿勆窠?jīng)電刺激（不推薦）

　　目前尚無確鑿的證據(jù)證明脛神經(jīng)電刺激對神經(jīng)源性膀胱患者有穩(wěn)定的長期效果。

　　2.常用的手術治療方法

　　神經(jīng)源性膀胱的手術治療方法分為治療儲尿功能障礙的術式、治療排尿功能障礙的術式、同時治療儲尿和排尿功能障礙的術式和尿流改道術式四大類，本指南僅闡述這些術式在神經(jīng)源性膀胱中的應用。

　　重建儲尿功能可以通過擴大膀胱容量和/或增加尿道控尿能力兩條途徑實現(xiàn)，重建排尿功能可以通過增加膀胱收縮力和/或降低尿道阻力兩條途徑實現(xiàn)。需要特別指出的是：鑒于神經(jīng)源性膀胱的病因、病理生理機制、臨床癥狀及病程演進的復雜性和多樣性，治療的首要目標是保護上尿路功能而不是單純提高控尿和/或排尿能力，因此在選擇任何手術治療方法之前都應與患者充分溝通，將患者的治療期望值控制在合理的范圍以內(nèi)。

　　（1）擴大膀胱容量的術式

　　施行該類術式的目的在于擴大膀胱容量、抑制逼尿肌過度活動、改善膀胱壁順應性，為膀胱在生理安全的壓力范圍內(nèi)儲尿創(chuàng)造條件，從而降低上尿路損害的風險。術式的選擇要遵循循序漸進的原則。

　　①A型肉毒毒素膀胱壁注射術（高度推薦）

　　A型肉毒毒素

　　A型肉毒毒素(BotulinumtoxinA,BTX-A)是肉毒桿菌在繁殖中分泌的神經(jīng)毒素。

　　適應癥:保守治療無效但膀胱壁尚未纖維化的成人逼尿肌過度活動患者。對于同時合并肌萎縮側索硬化癥或重癥肌無力的患者、懷孕及哺乳期婦女、過敏性體質(zhì)者以及對本品過敏者禁用A型肉毒毒素治療。使用A型肉毒毒素期間禁用氨基糖苷類抗生素。

　　推薦治療成人神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的劑量為200～300UI，部分A型肉毒毒素藥品規(guī)格不同需要相應調(diào)整劑量。大多數(shù)患者術后需配合間歇導尿，術后療效平均維持6～9個月。成人接受A型肉毒毒素膀胱壁注射后罕見不良反應發(fā)生。曾個案報道的并發(fā)癥有注射后一過性全身肌無力、過敏反應、流感樣癥狀等。本藥品需按相關規(guī)定嚴格管理。

　?、谧泽w膀胱擴大術（逼尿肌切除術）（推薦）

　　適應癥:經(jīng)過M受體阻斷劑等藥物或A型肉毒毒素注射治療無效的神經(jīng)源性逼尿肌過度活動患者，推薦術前膀胱測壓容量成人不應低于300ml或同年齡正常膀胱容量的70%，術后大多數(shù)患者須配合間歇導尿。

　　一般術后1～2年膀胱容量可以達到穩(wěn)定狀態(tài)，在膀胱容量未達到穩(wěn)定狀態(tài)前可配合應用抗膽堿能制劑。術后效果不佳的患者仍可接受腸道膀胱擴大術。主要并發(fā)癥有膀胱穿孔、保留的膀胱粘膜缺血纖維化等。

　?、勰c道膀胱擴大術（高度推薦）

　　適應癥:嚴重逼尿肌過度活動、逼尿肌嚴重纖維化或膀胱攣縮、膀胱順應性極差、合并膀胱輸尿管返流或壁段輸尿管狹窄的患者。術前應常規(guī)行影像尿動力檢查評估膀胱以及膀胱出口的情況,術前還要明確上尿路形態(tài)及積水擴張程度、判斷分側腎功能。腎功能不全的患者接受腸道膀胱擴大術前應充分引流尿路以期降低血Cr水平，嚴重腎功能不全的患者應慎用該術式。禁忌癥有合并Crohn病或潰瘍性結腸炎等腸道炎癥性疾病、既往因接受盆腔放療或腹部手術導致的嚴重腹腔粘連等。

　　當合并膀胱輸尿管返流時，是否需要同期行輸尿管抗返流再植目前存在爭議。本指南推薦對于程度嚴重的膀胱輸尿管返流（高等級返流或/和低壓返流）在實施腸道膀胱擴大術時同期行輸尿管抗返流再植術。

　　腸道膀胱擴大術長期療效確切，術后患者須配合間歇導尿。主要并發(fā)癥有腸道分泌粘液阻塞尿路、尿路感染、結石形成、腸梗阻、腸道功能紊亂、電解質(zhì)紊亂、儲尿囊破裂、儲尿囊惡變等。高度推薦對術后患者進行終身隨訪。

　?。?）增加尿道控尿能力的術式

　　任何增加尿道控尿能力的術式都會相應地增加排尿阻力，因此這類術式對于神經(jīng)源性膀胱的主要適應證為因尿道括約肌功能缺陷導致的尿失禁。在實施該類手術前應通過影像尿動力學檢查明確膀胱的容量、穩(wěn)定性、順應性、收縮能力，以及是否存在膀胱輸尿管返流、腎積水等上尿路損害。

　?、偬畛鋭┳⑸湫g（兒童可選、成人不推薦）

　　適應癥:尿道固有括約肌功能缺陷，但逼尿肌功能正常的患者，通過注射增加尿道封閉作用提高控尿能力。

　　該術式應用于兒童神經(jīng)源性尿失禁患者的近期有效率30%～80%，遠期有效率30%～40%，兒童可選使用。目前缺乏填充劑注射治療成人神經(jīng)源性尿失禁的大宗報道，因此不推薦該術式應用于成人神經(jīng)源性尿失禁患者。

　　②尿道吊帶術（推薦）

　　適應癥：在神經(jīng)源性膀胱中應用的指證為尿道閉合功能不全的患者。術前膀胱的容量、穩(wěn)定性、順應性良好或可以控制，術后排尿問題可以通過間歇導尿解決。

　　吊帶材料可選用自體筋膜以及合成材料。該術式在女性神經(jīng)源性尿失禁患者中的成功率高于男性。主要并發(fā)癥有吊帶斷裂或松弛、吊帶過度壓迫導致尿道侵蝕、感染等。

　?、廴斯つ虻览s肌植入術（推薦）

　　適應癥：尿道括約肌去神經(jīng)支配導致的神經(jīng)源性括約肌功能不全。

　　術后總體控尿率在70%～95%，人工尿道括約肌裝置翻修率在16%～60%，裝置取出率在19%～41%。主要遠期并發(fā)癥包括人工尿道括約肌裝置機械故障、感染、尿道萎縮、侵蝕等。

　?。?）增加膀胱收縮力的術式

　　①骶神經(jīng)前根刺激術（配合SDAF可選，不推薦單獨使用）

　　骶神經(jīng)前根刺激術（Sacralanteriorrootstimulation,SARS）通過在S2-S4骶神經(jīng)前根植入Brindley刺激器，電極刺激骶神經(jīng)前根誘發(fā)膀胱收縮，此術式在配合骶神經(jīng)后根完全性切斷術（Sacraldeafferentation,SDAF）的條件下可選擇應用于骶髓以上完全性脊髓損傷患者；不推薦單獨使用SARS。

　?、诒颇蚣〕尚涡g（可選）

　　適應癥：逼尿肌無反射的神經(jīng)源性膀胱患者。該類術式主要包括腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術、背闊肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術等，施行該類手術的前提是必須解決尿道阻力過高的問題，術后需長期隨訪患者以避免形成或加重上尿路損毀。

　?。?）降低尿道阻力的術式

　　降低尿道阻力的術式通過阻斷尿道外括約肌和/或尿道周圍橫紋肌不自主性收縮，改善膀胱排空能力，由于術后呈現(xiàn)尿失禁狀態(tài)需配合外用集尿器，因此這類手術主要適合男性脊髓損傷患者。

　?、貯型肉毒毒素尿道括約肌注射術（推薦）

　　A型肉毒毒素（BTX-A）尿道括約肌注射術是一種可逆的“化學性”括約肌去神經(jīng)支配手術，根據(jù)后尿道阻力增高的部位分為尿道外括約肌注射術與尿道內(nèi)括約?。ò螂最i）注射術。

　　BTX-A尿道外括約肌注射術的適應癥：成人保守治療無效的逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（DESD）治療。

　　BTX-A尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注射術的適應癥：成人保守治療無效的逼尿肌無反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內(nèi)括約?。ò螂最i）松弛障礙或痙攣、逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療。

　　BTX-A的一般應用劑量為100～200UI，注射前將其溶于5～10ml注射用水中，在膀胱鏡下通過特制的注射針于3、6、9、12點位將其分8～10個點注射于尿道外括約肌內(nèi)和/或尿道內(nèi)括約?。ò螂最i）內(nèi)。

　　根據(jù)情況部分患者可行BTX-A尿道外括約肌及膀胱頸聯(lián)合注射術，注射劑量可適當增加。

　　術后大多數(shù)患者殘余尿量減少，排尿期最大逼尿肌壓力降低，大約4%的患者術后出現(xiàn)短暫的壓力性尿失禁癥狀。術后療效平均維持3～9個月，隨著時間推移治療效果逐漸下降。

　?、谀虻劳饫s肌切斷術（高度推薦）

　　適應癥：主要指證是男性脊髓損傷患者逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)，次要指證有頻繁發(fā)作的自主神經(jīng)反射亢進、因逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)導致殘余尿量增多反復泌尿系感染發(fā)作、因尿道假道或狹窄而間歇導尿困難的患者、因膀胱引流不充分導致上尿路損害等。該術式不適于女性患者和由于陰莖萎縮配戴外用集尿器困難的男性患者。

　　術后大約70%～90%的患者膀胱排空功能和上尿路的穩(wěn)定性都可以得到改善。大約14%的患者初次手術效果不理想，須二次手術。遠期因尿道外括約肌切斷不充分、逼尿肌收縮力低下、膀胱頸狹窄、尿道瘢痕、尿道狹窄等原因的再次手術率為30%～60%。主要并發(fā)癥有術中和術后出血、感染（甚至菌血癥）、殘存勃起功能的損害、射精障礙等。

　?、郯螂最i切開術（推薦）

　　神經(jīng)源性膀胱患者實施經(jīng)尿道外括約肌切斷術時，如果合并逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)、膀胱頸纖維化或狹窄，推薦同期行膀胱頸切開術。

　　④尿道支架置入術（推薦）

　　適應癥同尿道外括約肌切斷術。與尿道外括約肌切斷術相比，尿道支架置入術具有出血少、住院時間短、對殘存勃起功能影響小等優(yōu)點。主要并發(fā)癥有支架的變形和移位、支架表面形成結石、支架對尿道組織的侵蝕、支架刺激誘發(fā)尿道上皮增生導致繼發(fā)性梗阻、支架取出困難等。

　?。?）同時治療儲尿和排尿功能障礙的術式

　?、禀旧窠?jīng)后根切斷+骶神經(jīng)前根刺激術（SDAF+SARS）（可選）

　　適應癥：逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（DESD）合并反射性尿失禁、殘余尿增多的骶髓以上完全性脊髓損傷患者。該術式僅適用于完全性脊髓損傷患者。

　　大約80%的患者可以獲得足夠的膀胱收縮產(chǎn)生有效排尿，但術后要加強對上尿路的隨訪。主要并發(fā)癥有完全切斷骶神經(jīng)后根導致患者殘存的勃起和射精功能損害、便秘癥狀加重、電極裝置故障、電極植入部位感染和疼痛、腦脊液漏等。

　?、邝旧窠?jīng)調(diào)節(jié)術（可選）

　　骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的適應證為急迫性尿失禁、嚴重的尿急尿頻綜合癥和無膀胱出口梗阻的原發(fā)性尿潴留。目前美國FDA尚未將神經(jīng)源性膀胱列入常規(guī)適應證，但骶神經(jīng)調(diào)節(jié)對于部分神經(jīng)源性膀胱（如隱性骶裂、不全脊髓損傷、多發(fā)硬化等）也有治療作用。

　　骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術分經(jīng)皮穿刺體外測試和刺激裝置永久植入兩階段進行。測試期間如患者主觀癥狀以及客觀觀察指標改善50%以上，即可進行刺激裝置的永久植入。主要并發(fā)癥有電極植入部位感染、疼痛、電極移位、電極被包裹纖維化等。因此在經(jīng)皮穿刺體外測試有效的前提下，可選本方法。

　?。?）尿流改道術（可選）

　　尿流改道包括可控尿流改道和不可控尿流改道兩類。

　　可控尿流改道的適應癥：①神經(jīng)源性膀胱合并膀胱腫瘤；②膀胱嚴重攣縮合并膀胱出口功能不全；③患者長期留置尿管產(chǎn)生尿道瘺、骶尾部壓瘡等嚴重并發(fā)癥；④患者因肢體畸形、尿道狹窄、尿道瘺、過度肥胖等原因經(jīng)尿道間歇導尿困難者。主要禁忌癥有合并腸道炎癥性疾病、嚴重腹腔粘連等。短期內(nèi)可控尿流改道的控尿率超過80%，常見的并發(fā)癥有腸粘液分泌、感染、電解質(zhì)紊亂、腹壁造口狹窄、輸尿管與儲尿囊的吻合口狹窄等[88]。利用肛門控制尿液的術式禁忌用于神經(jīng)源性膀胱患者。

　　當患者經(jīng)腹壁造口自行間歇導尿困難或因上尿路積水、嚴重腎功能損害等原因無法接受可控尿流改道時，可選擇不可控尿流改道。回腸膀胱術是最常用的術式，主要缺點為需要終身佩戴集尿袋，主要并發(fā)癥有腸梗阻、腸粘連、吻合口漏、吻合口狹窄、腹壁造口狹窄、造口旁疝、結石形成等。

　　五．膀胱輸尿管返流的治療

　　膀胱輸尿管返流包括原發(fā)性膀胱輸尿管返流和繼發(fā)性膀胱輸尿管返流，本指南僅闡述神經(jīng)源性膀胱導致繼發(fā)性膀胱輸尿管返流的處理。在糾正繼發(fā)性膀胱輸尿管返流之前，必須首先糾正逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD）、低順應性膀胱、膀胱內(nèi)病理性高壓等導致膀胱輸尿管返流的誘發(fā)因素。部分繼發(fā)性膀胱輸尿管返流隨著逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的糾正、膀胱順應性的改善可以減輕甚至消失。糾正了誘發(fā)因素后仍然存在的膀胱輸尿管返流，推薦填充劑注射抗返流術或輸尿管膀胱再植抗返流術。

　　填充劑注射抗返流術創(chuàng)傷較小，近期成功率較高。膀胱攣縮的低順應性神經(jīng)源性膀胱常需要接受腸道膀胱擴大手術，當伴有膀胱輸尿管返流時是否同期進行輸尿管膀胱再植仍然存在爭議。腸道膀胱擴大術可以解決程度較輕的輸尿管返流問題(低等級返流和/或高壓返流），但對于程度較重的返流（高等級返流和/或低壓返流）推薦在行腸道膀胱擴大術的同期行輸尿管抗返流再植術。輸尿管抗返流再植術有多種術式可以選擇，輸尿管粗大者應同期行裁剪或折疊。

　　六．小兒神經(jīng)源性膀胱

　　小兒神經(jīng)源性膀胱病因以先天性為主，但也存在獲得性因素。最常見的病因是神經(jīng)管閉合不全導致的脊髓發(fā)育不良，包括脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出等,嚴重的肛門直腸畸形或肛門直腸畸形手術治療后也可伴隨神經(jīng)源性膀胱。

　　高度推薦早期發(fā)現(xiàn)脊柱裂、脊髓脊膜膨出等原發(fā)病，并在早期予以積極的外科手術治療，有利于改善患兒預后。小兒神經(jīng)源性膀胱病程往往呈進行性發(fā)展，因此高度推薦定期進行影像尿動力學檢查以明確疾病的臨床進展。

　　泌尿系處理首選保守治療。例如對于逼尿肌過度活動和/或逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患兒，高度推薦的治療方法是清潔間歇導尿（CIC）聯(lián)合抗膽堿能藥物。高度推薦清潔間歇導尿（CIC）聯(lián)合抗膽堿能藥物作為基礎的標準治療方法之一。每種外科手術方法均有其特定適應指證，因而高度推薦結合個體情況制定手術治療方案。

　　高度推薦對小兒神經(jīng)源性膀胱患者進行終生隨訪。

　　七．神經(jīng)源性膀胱患者的隨訪

　　高度推薦尿常規(guī)、泌尿系超聲、殘余尿量、腎功能、尿動力學檢查做為基礎隨訪檢查項目。推薦根據(jù)患者病情進展復查影像尿動力學，并相應調(diào)整隨訪間隔時間。