小孩發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大，結(jié)果讓你意想不到。

周六早晨，伴隨著長(zhǎng)沙延綿數(shù)日的陰雨天氣，我們穿戴好白大褂，開(kāi)始了新一天的工作。雖然是周末，但血常規(guī)標(biāo)本依舊不少，臨近下班正準(zhǔn)備松口氣時(shí)，一例特別的血常規(guī)結(jié)果映入了我的眼簾。

門(mén)診6歲兒童，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，淋巴細(xì)胞顯著增多，儀器報(bào)警提示“原始細(xì)胞/異常淋巴細(xì)胞？”及“異型淋巴細(xì)胞”。這樣的散點(diǎn)圖讓我心里一沉，暗想到“該不會(huì)是惡性血液病吧？”。按照復(fù)檢流程，我立馬進(jìn)行了推片處理。自動(dòng)閱片機(jī)DI60分類結(jié)果如下，其中形態(tài)異常淋巴細(xì)胞占20.2%。

顯微鏡下直接觀察，可見(jiàn)這類細(xì)胞大部分體積較大，胞質(zhì)豐富呈淺藍(lán)色或藍(lán)色，有透明感，胞質(zhì)邊緣處著色較深呈裙邊狀似Ⅱ型異型淋巴。此外還有少數(shù)細(xì)胞，胞體較大，胞質(zhì)豐富呈深或灰藍(lán)色泡沫狀，似Ⅰ型異型淋巴。

綜上描述，血涂片中可見(jiàn)至少兩種形態(tài)的類似異型淋巴樣細(xì)胞，這與腫瘤性淋巴細(xì)胞形態(tài)基本保持一致的特點(diǎn)是不同的，因此高度考慮為異型淋巴細(xì)胞增多。正常情況下外周血異淋<2%，其增多常見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肺炎、流行性出血熱等病毒性感染或過(guò)敏原刺激?？紤]這是一個(gè)兒童患者，且異淋比例高達(dá)20.2%，因此傳染性單核細(xì)胞增多癥可能性較大。

該病是由EB病毒（下稱EBV）感染引起的急性自限性傳染病，多發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，典型的臨床三聯(lián)征為發(fā)熱、咽峽炎和淋巴結(jié)腫大。由于病變涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)變化多端，早期常易誤診或漏診。但查看患兒其它結(jié)果時(shí)，卻讓我陷入了矛盾中。兒科實(shí)驗(yàn)室EBV抗體居然是陰性的，難道不是傳單而是支原體肺炎？雖然肺炎支原體感染也可出現(xiàn)異淋增多，但比例一般不會(huì)太高。難不成今天真是井底的蛤蟆上井臺(tái)——大開(kāi)眼界了？

但打破砂鍋問(wèn)到底的個(gè)性沒(méi)能讓我妥協(xié)，會(huì)不會(huì)是檢驗(yàn)誤差或者抗體還沒(méi)產(chǎn)生呢？這時(shí)我想到傳單患者還常伴隨肝損傷，于是用該份血常規(guī)標(biāo)本離心后加做了AST、ALT檢測(cè)，結(jié)果的確是明顯增高的！為了進(jìn)一步印證我的猜測(cè)，我?guī)е蓡?wèn)給診療卡上留下的電話打了過(guò)去。

“您好，請(qǐng)問(wèn)是XX的家長(zhǎng)嗎？我們這邊是門(mén)診化驗(yàn)室，看到您小孩的血常規(guī)有些問(wèn)題，想問(wèn)問(wèn)他是哪里不舒服來(lái)看的?。?rdquo;

小孩媽媽接的電話：“她就是因?yàn)橛蓄i部淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱才來(lái)的看醫(yī)生，但是現(xiàn)在暫時(shí)還沒(méi)查到原因。要下午拿結(jié)果給教授看才知道。”

“有什么問(wèn)題？能告訴我嚴(yán)重嗎？”孩子?jì)寢尳辜钡膯?wèn)道。

“先別著急，血常規(guī)結(jié)果比較像傳染性單核細(xì)胞增多癥，這個(gè)你可以自己上網(wǎng)查下。雖然EBV抗體陰性，但我建議您跟教授說(shuō)下做一個(gè)EBV核酸檢測(cè)看看。”

“哦，好的。謝謝你！”

下周一上班時(shí)，可以看到患兒確實(shí)做了EBV核酸檢測(cè)，其拷貝量明顯升高。至此，幕后黑手被揪出，可以基本確認(rèn)這就是一個(gè)傳染性單核細(xì)胞增多癥。

兒童非腫瘤性EBV感染性疾病主要包括傳單、慢性活動(dòng)性EBV感染、EBV相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥。其中傳單最為常見(jiàn)，由于EBV主要通過(guò)唾液傳播，當(dāng)成人親吻或口對(duì)口喂食均可導(dǎo)致兒童感染，故又稱“親吻病”。

傳單是一種預(yù)后良好的自限性疾病，少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如噬血綜合征等。目前EBV感染的實(shí)驗(yàn)室常用診斷方法包括特異性抗體檢查和病毒核酸載量檢測(cè)。

在EBV感染后，首先合成的抗原是EB核抗原（EBNA-l-Ag），其次是早期抗原（EBV-EA）和殼抗原（EBV-CA）。但由于EBNA在B細(xì)胞被破壞后才能與免疫系統(tǒng)接觸，因此抗EBV-CA和EBV-EA抗體反而比抗EBNA抗體檢出更早。

其中VCA-IgM、VCA-IgG、VCA-IgA抗體是最主要的檢查類型。本病例中檢查的就是VCA-IgM抗體，其出現(xiàn)最早，約2周達(dá)峰值，可反映新近感染，約持續(xù)4~8周，最長(zhǎng)達(dá)2~3月。VCA-IgM抗體敏感性高及特異性強(qiáng)，與傳單的關(guān)系最為密切，但為何在本例中卻是陰性呢？

可能有以下幾個(gè)方面原因：

1、部分患兒入院檢查時(shí)已是發(fā)病后數(shù)日，或先行接受抗病毒治療，因此導(dǎo)致VCA-IgM無(wú)法準(zhǔn)確檢測(cè)而導(dǎo)致漏診或誤診；

2、由于免疫狀態(tài)差異，有些患兒VCA-IgM產(chǎn)生延遲，少部分患兒VCA-IgM持續(xù)陰性；

3、臨床上過(guò)早（如發(fā)病1周內(nèi)）檢測(cè)EBV抗體容易出現(xiàn)假陰性。

EBV感染人體后，就會(huì)進(jìn)入淋巴細(xì)胞中建立潛伏感染，終身攜帶。核酸載量檢測(cè)可以鑒別EBV健康攜帶者的低水平復(fù)制與EBV相關(guān)疾病患者高水平活動(dòng)性感染。活動(dòng)性感染或EBV相關(guān)腫瘤患者血清或血漿中常有高水平的核酸載量，而健康攜帶者血淋巴細(xì)胞內(nèi)可能存在低水平的核酸載量，而在其血清或血漿中檢測(cè)不到的。本例患兒血清中可檢測(cè)到高水平核酸載量，說(shuō)明是活動(dòng)性感染。

既然核酸檢測(cè)比抗體敏感性高，那還有必要檢測(cè)抗體嗎？當(dāng)然有必要，其實(shí)這兩項(xiàng)檢查都有它們的局限性。在無(wú)血清EBV特異性抗體檢測(cè)結(jié)果的情況下，單純EBV-DNA陽(yáng)性，不能確定為EBV原發(fā)感染還是潛伏感染再激活。而不同的抗體類型不僅可以鑒別原發(fā)感染還是繼發(fā)感染，還能幫助判斷病情的發(fā)展階段。低親和力的VCA-IgG在初次感染的早期出現(xiàn)，也可作為初次感染的診斷指標(biāo)。EBNA-IgG和高親和力的VCA-IgG都在感染后期才出現(xiàn)并可終生攜帶，被視為恢復(fù)期或既往感染的指標(biāo)；對(duì)于免疫功能正常的個(gè)體，EBNA-IgG與VCA-IgG結(jié)合可用于初次感染和復(fù)發(fā)感染以及感染時(shí)相的判斷。

結(jié)束語(yǔ)

我認(rèn)真的去看，戴著厚厚的鏡片去仔細(xì)地辨識(shí)。

我努力的去學(xué)，在這浩瀚的醫(yī)學(xué)海洋中艱難地探索。

直到多年之后，我才漸漸地發(fā)現(xiàn)，原來(lái)在這些字符和圖形之中竟隱約藏著“生命”二字。