醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科都是在實(shí)踐中總結(jié),并在總結(jié)中不斷發(fā)展的,牙體牙髓科也不例外。雖然我國根管治療的技術(shù)水平已和國際接軌,但治療的成功率并沒有提高,患者牙齒折裂和疼痛等問題仍沒有得到解決。因此,年輕醫(yī)師在追求技術(shù)規(guī)范的同時還要注重經(jīng)驗(yàn)的積累。本期口腔醫(yī)院吳補(bǔ)領(lǐng)教授將結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為大家講述根管治療過程中疼痛的原因分析及解決辦法。
一、牙髓疼痛特點(diǎn)
牙髓的生理學(xué)特點(diǎn)
牙髓組織結(jié)構(gòu)非常特殊,被無讓性的牙本質(zhì)包圍,基質(zhì)富含纖維且具有粘性,無有效的側(cè)支循環(huán),這些特點(diǎn)使牙髓的損傷一般都難以恢復(fù),且易產(chǎn)生疼痛。而且牙髓內(nèi)神經(jīng)末梢只有痛覺感受器而沒有壓力和本體感受器,因此牙髓疼痛往往定位不清楚。牙髓中包含Aδ和C兩種神經(jīng)纖維。Aδ纖維分布在牙髓牙本質(zhì)交界區(qū),刺激閾值較低,疼痛特征為尖銳疼痛,與牙本質(zhì)敏感有關(guān);C纖維遍布整個牙髓,刺激閾較高,疼痛特征為燒灼樣劇痛,與牙髓炎疼痛相關(guān)(表)。
臨床上,根管治療中出現(xiàn)的疼痛主要與C纖維有關(guān),疼痛的原因主要有 ① 炎癥時,髓腔內(nèi)組織壓力升高,C纖維對壓力敏感而產(chǎn)生疼痛;② 組織胺、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素等炎癥介質(zhì)直接作用于神經(jīng)末梢,使疼痛感受器對環(huán)境變化的刺激更加敏感。
根管治療中疼痛的原因
根管治療中出現(xiàn)疼痛的原因非常多,包括 ① 炎癥時髓腔內(nèi)組織壓力增高;② 去腐不徹底等引起的殘余感染刺激;③ 手術(shù)損傷刺激;④ 殘髓炎;⑤ 引流不暢;⑥ 隱裂、根折裂;⑦ 咬合問題;⑧ 神經(jīng)心理問題。
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,根管治療術(shù)后3%~5%的病例會出現(xiàn)疼痛。如果醫(yī)師技術(shù)不熟練,則術(shù)后出現(xiàn)疼痛反應(yīng)的比例更大?;颊叩哪挲g、性別不同,發(fā)生疼痛亦有差別。根尖周的情況也對根管治療術(shù)后疼痛有一定影響,根尖周出現(xiàn)骨組織吸收的患者,術(shù)后疼痛的可能性更大。
另外,患牙的癥狀(患者是否為敏感體質(zhì))、患牙的位置以及治療的刺激都會影響術(shù)后疼痛的發(fā)生。
二、應(yīng)對措施
失活牙髓封失活劑時出現(xiàn)疼痛
原因
① 失活劑的選擇,含砷劑的失活劑效果最好,但毒副作用也更大;② 失活劑的刺激;③ 封藥的時機(jī);④ 藥物的劑量;⑤ 暫封壓力的影響。
應(yīng)對措施
① 封藥前檢查開髓孔。甲醛類藥物效果有限,失活劑盡量放置靠近牙髓處,以便充分接觸牙髓。② 若出血影響封藥,失活前可以先用丁香油棉球安撫。③ 不要在牙髓炎急性期封藥。④ 預(yù)備特殊洞型,保證密封性;暫封時不要將失活劑擠到其他部位。
去髓時出現(xiàn)疼痛
原因
① 失活不全。封藥時間不夠、封藥位置不準(zhǔn)確等都會影響藥效。② 去髓時器械超出根尖孔。在臨床工作中,醫(yī)師要熟記牙齒的解剖知識,了解每顆牙齒的根管長度,做到“心中有牙” 。③ 髓腔側(cè)穿 。④ 牙髓神經(jīng)中C纖維未完全壞死。
應(yīng)對措施
① 準(zhǔn)確測量根管工作長度,去髓針不能超出根尖孔。② 對于殘髓炎,可以采用髓腔內(nèi)注射,注意針管要插進(jìn)根管(這時會感覺阻力很大,類似在牙周韌帶進(jìn)行局部麻醉時的感覺)。③ 排除側(cè)穿。出現(xiàn)側(cè)穿時要先行修復(fù),再進(jìn)行下一步的操作。
根管預(yù)備時出現(xiàn)疼痛
原因
① 工作長度沒有掌握,在操作過程中帶來疼痛。② 沖洗藥物的選擇不恰當(dāng)。雙氧水是最常見的沖洗劑,但是在沖洗時壓力不能太大,否則可能造成皮下氣腫。實(shí)際上,傳統(tǒng)的雙氧水和次氯酸鈉沖洗劑在微創(chuàng)治療中受到質(zhì)疑,乙二胺四乙酸(EDTA)類藥物對牙本質(zhì)的腐蝕非常大,與根管折裂發(fā)生有一定關(guān)系。③ 并發(fā)牙周炎。有時患者的疼痛由于牙周組織引起,應(yīng)予以排除。④牙齒松動。⑤根尖周炎處于急性期。
應(yīng)對措施
① 嚴(yán)格按照工作長度預(yù)備。有的醫(yī)師在技術(shù)熟練后,容易簡化操作步驟,甚至出現(xiàn)精力分散、疲勞等情況,容易造成失誤。② 在根尖周炎急性期(1~3天)緩解后再進(jìn)行預(yù)備。③ 對于牙周炎患者,在松牙固定后再行根管治療。④ 過氧化氫類藥物沖洗時力度要柔和。
根管消毒時的出現(xiàn)疼痛
原因
① 藥量過大。比如甲醛甲酚(FC)消毒時主要靠藥物揮發(fā)起作用,臨床醫(yī)師如果不了解藥物特點(diǎn),封藥過多,很容易引起疼痛。② 藥物過敏。如FC具有半抗原性,少數(shù)患者可能產(chǎn)生免疫反應(yīng)。③ 根管預(yù)備過度,刺激、激惹根尖周組織,引起髓腔內(nèi)壓增高 。④ 殘髓炎。側(cè)支根管和遺漏根管中的殘余牙髓炎引起疼痛。
應(yīng)對措施
① 封藥前安撫。對于一次性完成根管治療的病例,可以先用FC暫封一到兩個小時后再進(jìn)行充填。② 選擇合適的根管消毒藥物,掌握用量。③ 邊預(yù)備邊沖洗,防止將感染物推到根尖外,引起根尖周炎。 ④ 延遲封藥,第一次根管預(yù)備后不封藥,方便引流。
根管內(nèi)封藥后還可能反復(fù)疼痛的情況,原因可能有① 特殊牙位的牙齒,根管系統(tǒng)出現(xiàn)變異。② 殘髓炎。③ 厭氧菌引起的特殊感染。根管系統(tǒng)中的細(xì)菌非常復(fù)雜,但目前人們對這些細(xì)菌的認(rèn)識有限,一些莢膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很難清除。
應(yīng)對措施包括① 熟悉特殊牙位牙齒的結(jié)構(gòu),盡可能去除主根管的感染;② 加強(qiáng)側(cè)支根管的消毒、感染控制,利用超聲、激光、光動力等先進(jìn)技術(shù)控制感染。
根管充填時出現(xiàn)疼痛
原因
① 由充填材料引起的脹痛;
② 糊劑和牙膠超充;
③ 殘髓炎導(dǎo)致的冷熱刺激痛;
④ 咬合過高。
應(yīng)對措施
①對于牙膠超充引起的疼痛,原則上應(yīng)重新充填; ② 殘髓炎引起的疼痛需要觀察,1個月以上的疼痛需要重新治療;③ 及時調(diào)整咬合。
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