作者：鄢明東，夏海斌，王敏，武漢大學口腔醫(yī)院口腔種植科

上頜竇竇腔氣化和缺牙后牙槽骨吸收等因素，常常造成上頜后牙缺牙區(qū)可用骨高度不足，從而在很大程度上限制了該區(qū)域的牙種植修復。Summers提出了經(jīng)牙槽嵴頂入路的上頜竇底提升植骨術，該術式具有手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，然而，由于術者無法直視下操作，對于部分上頜竇底黏膜穿孔，未能及時發(fā)現(xiàn)，在穿孔區(qū)植入骨粉后，常導致上頜竇炎癥發(fā)生；同時，個別患者對骨移植材料有異物反應，這些缺陷困擾著臨床醫(yī)生。

近十年來，許多學者對上頜竇底提升后植入骨移植材料的必要性產生質疑，并開展了上頜竇底內提升不植骨術的相關研究。本文將對上頜竇底內提升不植骨術的臨床應用與研究進展進行綜述。

1.上頜竇內提升不植骨術的概述

上頜竇底內提升不植骨術的臨床研究由學者Winter等報道，該術式與傳統(tǒng)術式差異在于對上頜后牙骨量不足區(qū)域使用經(jīng)牙槽嵴頂提升術后，不植入任何骨替代材料并同期植入種植體。目前的研究顯示：上頜竇底內提升不植骨術后，提升空間內有新骨形成。在靈長類動物的一項研究中發(fā)現(xiàn)：上頜竇底黏膜提升后，種植體表面被新骨環(huán)繞，且與自體骨移植的骨結合率相似。上頜竇底內提升同期牙種植后竇內成骨量隨時間推移逐漸增加，并可在X線片和錐形束CT（conebeamcomputedtomography，CBCT）中觀察到新成骨的致密化。63.7%的病例可在術后1年觀察到新的上頜竇底清晰的邊界和致密骨板。

2.提升空間內新骨形成的機制

目前認為，新骨形成的機制主要有以下三方面。1）在上頜竇底內提升不植骨術中，種植體支撐上頜竇底黏膜形成“帳篷效應”，在竇底黏膜與上頜竇底之間創(chuàng)造一個相對穩(wěn)定并且封閉的空間。該空間內充滿新鮮血液，并凝固形成血凝塊，進而發(fā)生機化與成骨，這類似拔牙后拔牙窩的愈合過程。2）在成骨過程中，大量的成骨細胞來源于竇腔黏骨膜下層骨組織及鉆孔的孔壁組織，上頜竇底的骨折也起到誘發(fā)成骨的作用，在良好的成骨環(huán)境下，上頜竇底隨著種植體的植入而發(fā)生改變并形成新的上頜竇底。3）上頜竇底黏膜具有成骨性。一些學者在上頜竇黏膜內發(fā)現(xiàn)間充質干細胞和具有成骨能力的細胞。

在一項體內、外細胞培養(yǎng)實驗中，學者發(fā)現(xiàn)：上頜竇黏骨膜細胞能誘導與表達多種骨形成因子，包括堿性磷酸酶、骨形成蛋白2、骨橋蛋白、骨粘連蛋白及骨鈣蛋白，并能使細胞外基質礦化。將這些細胞與磷酸鈣陶瓷混合并置入纖維血凝塊中后再植入裸鼠體內，8周后可觀察到裸鼠體內有骨形成；而在另一項研究中，將由上頜竇黏膜包裹的纖維血凝塊植入裸鼠體內后，亦發(fā)現(xiàn)異位骨的形成。

3.內提升不植骨術的臨床療效

多數(shù)學者認為，上頜竇底內提升不植骨術具有較高的成功率，且1~10年隨訪期內種植體的存活率普遍在90%以上。一項長達10年的前瞻性研究顯示，種植體10年存活率達100%。探討內提升植骨與不植骨的臨床療效對比，對了解該技術同樣重要。筆者通過系統(tǒng)回顧文獻，共檢索到2篇前瞻性研究、5篇隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrail，RCT），可見在短期隨訪內，2組種植體的存活率并無明顯差異。

4.內提升不植骨術臨床應用的影響因素

4.1剩余牙槽骨高度

以往多數(shù)學者認為，種植體初期穩(wěn)定性是影響種植體骨結合的重要因素，并把剩余牙槽骨高度5mm作為保證種植體初期穩(wěn)定的最低要求。隨著上頜后牙區(qū)骨擠壓方法與上頜竇底提升技術的不斷完善，同時，有利于早期骨結合的種植體表面處理的不斷改進，目前對初期穩(wěn)定性的要求已沒有當初那么嚴格?，F(xiàn)認為只要種植體能夠固定于種植窩內，且不發(fā)生明顯的移位，即使初期穩(wěn)定性不夠，也不影響愈合。當前，已有許多學者在骨量嚴重不足的區(qū)域使用該術式并進行同期種植，獲得了良好的療效。

Fermerg?rd等對36例上頜后牙區(qū)剩余牙槽骨高度1.5~11.2mm[平均（6.3±0.3）mm]的患者使用不植骨的上頜竇底內提升術，并同期植入54枚種植體；1年后，總體種植體的存活率為96%。賴紅昌等的另一項研究中剩余牙槽骨高度最小為2mm，平均5.2mm，隨訪期內種植體的留存率達97%，其中剩余牙槽骨高度≤4mm的有15例，失敗1枚種植體，種植體留存率為93.3%。Li在剩余牙槽骨高度只有2mm的上頜竇底內提升種植術中也取得了成功。在目前，可獲得的證據(jù)等級較高的RCT研究中，Nedir等對剩余牙槽骨高度為（2.6±0.9）mm（不植骨組）和（2.2±0.8）mm（植骨組）的患者進行了5年隨訪，結果顯示：2組的種植體存活率都在90%以上，不植骨組獲得了更高的存活率（94.1%），但是37枚種植體的總樣本量仍是較為局限的。

目前，關注不同剩余牙槽骨高度對內提升不植骨術療效影響的研究較少，對于剩余牙槽骨高度為多少時，能夠獲得可靠的臨床療效尚無定論。剩余牙槽骨高度雖是影響內提升不植骨術成功與否的一個因素，但術者的經(jīng)驗、術中的情況及種植體植入后是否可獲得一定的穩(wěn)定性等因素同樣重要。需要強調的是，盡管研究認為在較低的剩余牙槽骨高度時使用內提升不植骨術同期種植能取得較好的療效，但為避免并發(fā)癥的發(fā)生和獲得更可靠的骨結合，仍有學者推薦在上頜后牙區(qū)行內提升不植骨術時剩余牙槽骨高度應大于5mm。但是筆者認為，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生而言，選擇較高的剩余牙槽骨高度行該術式是較為穩(wěn)妥的。

4.2短種植體的應用

目前，大多數(shù)研究支持短種植體（骨內長度≤8mm的種植體）應用于內提升不植骨術中能夠獲得良好的成效。短種植體應用于上頜后牙骨量不足區(qū)域，減小了對上頜竇底黏膜提升高度及剩余牙槽骨高度的要求。有研究顯示：種植體的長短并不影響其穩(wěn)定性。骨訓練（bonetraining）研究顯示：種植體與骨組織的骨性結合，在合理負荷的生物力學刺激下，會得到加強，骨密度會上升，以適應咬合力。通過合理的負荷施加過程，即使很短的種植體也可以給修復體提供良好的支持。有學者提出，種植體與骨的“有效結合表面”（effectivebone-to-implantsurface）是種植體獲得長期成功的關鍵。在功能負重時，咬合力主要分布在種植體上方的少數(shù)螺紋相對應的頸部骨板上。因此，一旦獲得成功的骨結合，種植體在有限的“有效種植體-骨表面”狀況下負重仍能保持穩(wěn)定。

這也解釋了為何有些病例種植體在根部未形成新生骨，僅在頸部形成骨性結合，在臨床上仍能正常行使功能的現(xiàn)象。然而對于短種植體，也有學者提出不同的觀點。較高的種植體冠根比可能會帶來生物力學與修復的并發(fā)癥。Quaranta等的系統(tǒng)評價證實：不利的冠根比會帶來種植修復失敗的風險，當冠根比≥1.46時，單冠與基臺松動的風險增加；當冠根比≥2.01時，基臺折斷的風險增加。然而，該研究顯示較大的冠根比并不會增加生物學并發(fā)癥、邊緣骨丟失及種植體失敗的風險。上頜后牙區(qū)骨質較為疏松也可能會帶來更高的失敗風險。Telleman等的系統(tǒng)評價顯示：與下頜骨相比，在上頜骨植入短種植體可出現(xiàn)較高的種植體失敗率。

在種植體存活率方面，目前筆者暫未發(fā)現(xiàn)長短種植體間存在明顯差異的報道。近期的2份系統(tǒng)評價與Meta分析也提示，上頜竇底內提升同期植入長或短種植體，2組種植體存活率無明顯差別。

4.3竇底黏膜的提升高度

通過10年的觀察，有學者在X線片中發(fā)現(xiàn)：在提升植骨術中，種植體植入時測量的骨高度在前3年有顯著下降，此后則穩(wěn)定在或稍低于種植體根尖水平。由此可知，在提升植骨病例中，植入過多的骨移植材料似乎對形成更多的骨質沒有幫助。鑒于提升不植骨術中，“帳篷”內的種植體將會被新骨所包繞，若竇底黏膜提升后其竇內成骨高度也能達到種植體尖部，該術式將可能替代提升植骨術。

目前，部分研究顯示：在內提升不植骨術中，骨增加量與種植體進入上頜竇的距離具有正相關性，進入上頜竇內的距離越長，會有越好的“帳篷”效應，能為骨形成提供更多的空間，從而帶來更好的療效。然而，也有學者對此提出質疑，并得出不存在這種關聯(lián)的研究結論。根據(jù)動物實驗結果及臨床研究結論來看，更多研究傾向于內提升不植骨術后成骨骨高度具有一定的限值。動物實驗觀察到：當提升高度為4mm時，上頜竇黏膜仍然保持完整，且6個月后與種植體根尖在同一水平。然而，當種植體進入上頜竇高度為8mm時，與種植體只進入4mm的病例相比，并無更多的骨形成。因此，有學者推測種植體進入上頜竇內大于4mm對于獲得更多的新骨是無幫助的；同樣，在多項臨床研究中，使用經(jīng)牙槽嵴頂提升上頜竇底黏膜高度為3~4mm，并同期植入種植體后，均發(fā)現(xiàn)有新骨形成且獲得了良好的臨床療效，而當提升高度較大時，種植體周往往不能完全被新骨包繞。這可能由于提升高度較大時，部分竇底黏膜貼近種植體或與種植體間隙不足，使成骨空間受限，進而影響了新骨形成。

目前，各臨床研究的樣本較小，且缺乏長時間的對照隨訪觀察；此外，研究中使用的二維X線片無法觀察種植體周的三維成骨情況。盡管短期動物和臨床研究顯示：在內提升不植骨術中，提升高度>4mm對于形成更多的骨量沒有幫助，但對于最佳的提升高度并沒有達成統(tǒng)一的認識。

各個研究得出種植體進入長度與成骨之間關聯(lián)性的結論差別，可能是受初始剩余骨高度不同及不同研究界定種植體進入上頜竇內高度高低不同所致。是否隨著時間增加，提升高度>4mm處的種植體周也會逐漸被新骨完全覆蓋，仍需更多長時間隨訪的研究來驗證。一般認為，竇底黏膜提升高度越大，發(fā)生黏膜穿孔的風險越高。因而，臨床醫(yī)生在選擇種植體長度時，也應綜合考慮黏膜厚度、彈性和竇底黏膜與竇底骨塊間的附著力及術者的經(jīng)驗等因素，以減少發(fā)生上頜竇黏膜穿孔等并發(fā)癥的風險。

5.上頜竇黏膜穿孔對提升不植骨術的影響

經(jīng)牙槽嵴頂提升是一種盲法手術，術中常見的并發(fā)癥是上頜竇底黏膜穿孔或撕裂，其發(fā)生率為7%~35%。雖然沒有報道顯示黏膜穿孔與種植體骨結合失敗有必然聯(lián)系，不過已有的報道顯示，黏膜穿孔可能會導致術后感染、鼻腔出血、腫脹和創(chuàng)口開裂等不良后果。對于傳統(tǒng)的提升植骨病例，如果竇底黏膜穿孔，骨移植材料會進入竇腔引起炎癥。采用提升不植骨術式，由于不需要植入骨替代材料，能夠避免其他異物進入上頜竇腔內，減少了上頜竇內感染的風險。

目前認為，在上頜竇底內提升不植骨術中，竇底黏膜穿孔對種植體的遠期成功與否無明顯影響。頭顱骨實驗顯示：在50%的穿孔病例中，上頜竇底黏膜未出現(xiàn)黏膜倒塌（membranecollapse）且仍能獲得“帳篷”效應。多項臨床研究對術中穿孔病例未行特殊處理，大部分病例術后未發(fā)生感染或愈合期不適，僅個例出現(xiàn)輕微鼻出血；隨訪期內，穿孔病例均能獲得良好的修復效果；且與未穿孔病例無異。因此，臨床醫(yī)生對于擬提升植骨病例，若術中發(fā)現(xiàn)上頜竇底黏膜細小穿孔，可把改用不植骨術同期種植作為一種替代方案。

6.獲得良好初期穩(wěn)定性的臨床要點

良好的種植體初期穩(wěn)定性有助于獲得更可預期的種植體骨結合。學者們一般認為，在剩余牙槽骨高度較低時，要獲得較好的初期穩(wěn)定性需掌握以下幾個要點。1）多數(shù)情況下，上頜后牙區(qū)骨質較為疏松，應使用骨擠壓技術增加周圍骨的致密性。2）加深植入深度。部分學者認為，使用帶有光滑頸圈的種植體，加深種植體植入深度直至膨大的頸部被部分埋入至骨密質下，可為種植體提供額外的機械固位，有利于穩(wěn)定性的獲得；而使用根形骨水平種植體，由于種植體頸部直徑大于根部，亦有助于獲得較好的初期穩(wěn)定性。3）使用級差備孔技術或加大級差。4）選擇柱狀種植體時，應避免成型鉆的使用，以免破壞種植體頸部的骨密質。

7.總結

綜上所述，上頜竇底內提升不植骨術可獲得可預期的臨床療效。臨床醫(yī)生在應用該術式時，應充分了解相關的技巧且應具備熟練的種植外科經(jīng)驗。此外，短種植體在上頜后牙區(qū)的成功應用，使初始剩余牙槽骨高度對該術式的限制越來越小。然而，目前的臨床研究隨訪時間較短且樣本量較小，質量等級較高的RCT研究少；同時，目前可檢索到的研究中對于重要結果指標的評價多采用二維影像片，只有個別研究采用更為可靠的CBCT評價，因此，在應用該術式時，臨床醫(yī)生應嚴格選擇適應證并逐步積累經(jīng)驗。未來，學者們可更多地關注提升不植骨術與提升植骨術療效對比的高質量、長期隨訪研究，并采用如CBCT等更客觀的觀察手段來進一步驗證該術式的遠期療效。

來源：鄢明東,夏海斌,王敏.上頜竇底內提升不植骨同期牙種植的臨床研究進展[J].國際口腔醫(yī)學雜志,2018,45(02):238-244.