換個(gè)角度看根管充填

2017-02-01 來(lái)源：美齒健標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：怎樣才算最好的根管充填？至今仍是未知數(shù)。雖歷經(jīng)百年，我們?nèi)栽谔綄ふ_的方法。

　　怎樣才算最好的根管充填？至今仍是未知數(shù)。雖歷經(jīng)百年，我們?nèi)栽谔綄ふ_的方法。

　　根管充填和根管預(yù)備緊密相聯(lián)，沒(méi)有三維的預(yù)備就不會(huì)有三維的充填。根管系統(tǒng)的徹底清潔對(duì)取得根管治療的成功是十分重要的，但限于一些解剖條件的限制，完全清潔有時(shí)難以達(dá)到。根管充填能夠彌補(bǔ)這個(gè)不足嗎？本文將對(duì)不同區(qū)域的不同情況加以闡述。

　　文章中，碎屑（Debris）是指的是細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物，組織及其分解產(chǎn)物，以及前期牙本質(zhì)和牙本質(zhì)。隔離（Isolation）是指充填材料完全將碎屑包裹，使之不能影響根尖周組織。

　　當(dāng)完全隔離可能時(shí)（指死角，峽部和分叉處的碎屑）根管充填的作用

　　目前的根管預(yù)備和沖洗的方法，幾乎不可能徹底清潔死角，峽部和分叉處的碎屑，但有時(shí)通過(guò)良好的根管充填可以將殘留碎屑隔離，使之不對(duì)根周組織產(chǎn)生刺激。充填材料將細(xì)菌限制在根管側(cè)壁上，牙骨質(zhì)則從另一側(cè)將它們限制在牙本質(zhì)小管內(nèi)。因此，良好的根管充填可以將碎屑隔離，預(yù)防再感染的發(fā)生。

　　當(dāng)完全隔離不可能時(shí)（指?jìng)?cè)枝根管和根尖δ形彎曲部的碎屑）根管充填的作用

　　與死角，峽部和分叉不同，側(cè)枝根管和根尖δ形彎曲的末端是開(kāi)放的，與根尖周組織相通。因此，側(cè)枝根管和根尖δ形彎曲中的碎屑不能被充填材料隔離。但如果主根管已進(jìn)行徹底清潔和嚴(yán)密充填，側(cè)枝和根尖δ形彎曲處的碎屑一側(cè)被堵塞，在根尖周組織側(cè)，防御細(xì)胞可以進(jìn)入，破壞細(xì)菌并吸收壞死組織。象身體其它地方一樣，病變有可能愈合。

　　因此，完好的根管充填將側(cè)枝根管和根尖δ形彎曲的根管側(cè)堵塞了，在其根尖周組織一側(cè)，機(jī)體的防御系統(tǒng)通過(guò)防御反應(yīng)使病變愈合。

　　當(dāng)主根管中的碎屑沒(méi)有完全清除時(shí)根管充填的作用

　　主根管中殘余的碎屑如果象在死角、峽部和分叉中的碎屑一樣，被充填材料完全隔離，則不會(huì)導(dǎo)致治療失敗。但是靠近根尖孔的碎屑不可能被充填材料與根尖周組織完全隔離。若主根管經(jīng)過(guò)徹底清潔并充填到根尖孔上方1mm的根尖狹窄區(qū)，那么充填物可以封閉根管側(cè)的通路，根尖周組織的防御細(xì)胞可以進(jìn)入根尖部未徹底清潔的區(qū)域，破壞細(xì)菌并吸收壞死組織。

　　如果用直徑小于現(xiàn)有根管直徑的器械來(lái)預(yù)備主根管的根尖區(qū)，根管就不能被徹底清潔。殘留的碎屑使根充無(wú)法達(dá)到完好的水平，根管側(cè)的通路沒(méi)有被嚴(yán)密堵塞，碎屑和充填材料共存而沒(méi)有被隔離——這完全不同于上述的根管清潔并充填完好的情況。如果細(xì)菌沒(méi)有被堵塞或隔離，則將繁殖或侵入根尖周組織。圖1顯示失敗的臨床病例，圖2顯示近中根尖部的橫截面，由于根尖部沒(méi)有進(jìn)行充分的預(yù)備，碎屑占據(jù)了空間導(dǎo)致不可能進(jìn)行充分的充填。

　　為什么不預(yù)備到根尖孔

　　首先我們來(lái)復(fù)習(xí)一下根管的解剖：（1）根管的末端在根尖孔（apicalforamen），而不是在根頂點(diǎn)（apex）；（2）根尖狹窄區(qū)（apicalconstriction）是在根尖孔上方約0.7mm到0.9mm；（3）根尖狹窄區(qū)的平均直徑大約是ISO30號(hào)銼尖端直徑大??；（4）從根尖狹窄區(qū)到根尖孔，管腔直徑逐漸變大；（5）從根尖狹窄區(qū)到根尖孔，根管壁被覆牙骨質(zhì)（而不是牙本質(zhì)），而牙骨質(zhì)是牙周韌帶（不是牙髓）的組成成分之一；（6）根尖孔的直徑大約是ISO60號(hào)銼尖端直徑大?。ū瓤s窄區(qū)的直徑大很多）。

　　由于根尖的解剖和已知的根管器械的作用方式，若試圖將根管預(yù)備到根尖孔，那么平均需要預(yù)備到60號(hào)器械。這個(gè)型號(hào)的器械會(huì)破壞根管的自然的狹窄區(qū)（平均ISO30號(hào)）。預(yù)備到根尖孔會(huì)導(dǎo)致預(yù)備牙周韌帶和牙骨質(zhì)，而不是預(yù)備牙髓和牙本質(zhì)。預(yù)備到根尖孔很可能使根管偏移1-3mm，并使根尖孔的形狀由圓形變?yōu)闄E圓形。而橢圓形的根尖孔不可能用圓形的牙膠尖完全充填。??

　　發(fā)生根管偏移和根尖孔變成橢圓形是由于靠近根尖孔時(shí)，根管常彎向牙根的一側(cè)，而到達(dá)根尖孔的大號(hào)器械太硬了，不易被彎曲。[NextPage]

　　Gutierrez和Aguayo觀察140顆人類牙標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)根管偏移到一側(cè)并終止于根頂端冠方。他們還報(bào)道普遍發(fā)現(xiàn)有多個(gè)根尖孔（圖3）。其他人也有類似報(bào)道。

　　關(guān)于是否預(yù)備到根尖孔的問(wèn)題帶給我們?nèi)缦滤伎迹海?）我們總能預(yù)備到根尖孔嗎？Dummer等人在270個(gè)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，有6%的根管是完全閉塞的；（2）若有多個(gè)根尖孔，即使我們想都找到它們，能夠做到嗎？（3）當(dāng)主根管分成根尖δ形彎曲時(shí)，根管預(yù)備器械能到達(dá)這些很細(xì)小的分枝嗎？

　　前輩學(xué)者認(rèn)為根管預(yù)備到達(dá)根尖狹窄部即可，我們今天仍然這樣認(rèn)為。

　　關(guān)于牙本質(zhì)小管

　　感染的前期牙本質(zhì)和牙本質(zhì)小管內(nèi)可駐留細(xì)菌，只用器械和沖洗液“接觸”根管壁表面不能達(dá)到清潔的要求。只能通過(guò)根管預(yù)備，將根管預(yù)備到足夠大，才能去除嚴(yán)重感染的前期牙本質(zhì)和牙本質(zhì)小管。牙本質(zhì)小管中細(xì)菌的入侵深度并不明確。即使知道，也許并不能完全去除。通過(guò)有效的根管預(yù)備，去除了絕大部分嚴(yán)重感染的牙本質(zhì)小管。遺留下來(lái)的極少量細(xì)菌可以被隔離在根充材料和牙骨質(zhì)之間。僅有少量細(xì)菌存在并不就一定意味著感染。

　　關(guān)于超充物（puffs）

　　超充物對(duì)治療成功及失敗的有什么作用？X線片上看到了根尖孔或側(cè)枝外的超充物，并不就意味著主根管，側(cè)枝根管或根尖分歧已經(jīng)進(jìn)行了徹底清潔和嚴(yán)密充填。超充物僅說(shuō)明充填材料的存在。

　　超充物會(huì)導(dǎo)致失敗嗎？與任何外來(lái)異物一樣，超充物可以延遲愈合，但如果其它的一切過(guò)程做的都正確，不會(huì)引起失敗。失敗往往來(lái)自不徹底的清潔，而非超充物本身。關(guān)于超充物的另外一點(diǎn)考慮是它們對(duì)活髓牙的作用。故意將充填材料推入側(cè)枝根管，根尖δ形彎曲和牙周韌帶的做法似乎是沒(méi)有根據(jù)，也許是疼痛的來(lái)源。我們認(rèn)為，有必要重新考慮側(cè)壓或垂直加壓的方法，因?yàn)閮烧叨紝?duì)根管壁施壓，易致根裂。如果有一天我們可以不使用這些加壓裝置，將是一個(gè)巨大的進(jìn)步。

　　為什么會(huì)有術(shù)后疼痛？

　　感染根管術(shù)后疼痛的原因易于理解，而活髓牙根充術(shù)后疼痛的原因是由于治療中不正確的操做引起。用比根管直徑細(xì)的器械預(yù)備根管不能去除牙髓，而只是將它割裂，斷裂后的組織會(huì)引起疼痛。經(jīng)過(guò)正確的處理，疼痛可以消失。正確的根管預(yù)備可以將疼痛降低到最小限度。

　　“完美”的根管治療

　　從根尖解剖的復(fù)雜性可以看出，“完美”的根管治療是不可能達(dá)到的，機(jī)體在愈合過(guò)程中起重要作用。然而，病人的愈合潛能是無(wú)法預(yù)知的，因此牙醫(yī)應(yīng)該盡可能的將治療做到最好。

　　成功與失敗

　　很少的牙醫(yī)了解他們自己的失敗情況。大多數(shù)再治療的要求并不是來(lái)自對(duì)該牙進(jìn)行治療的醫(yī)生。通常是病人對(duì)治療的牙齒持續(xù)的不適感感到灰心時(shí)，求助于另外的醫(yī)生時(shí)決定進(jìn)行再治療。如果每個(gè)牙醫(yī)都將根管治療的失敗病例報(bào)到一個(gè)中央數(shù)據(jù)庫(kù)里，我們會(huì)為那么高的失敗率感到震驚。

　　既然沒(méi)有一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，怎樣準(zhǔn)確的確定成功率和失敗率呢？只有通過(guò)很好的研究。一項(xiàng)根管治療術(shù)一次法的研究表明，根充時(shí)根管內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)陰性的牙齒治療的成功率是94%，而培養(yǎng)陽(yáng)性的成功率只有67%。對(duì)根管治療成功率大于95%的說(shuō)法值得質(zhì)疑，同時(shí)研究表明根管內(nèi)清潔的程度越高，根管治療的成功率也越高。

　　小結(jié)

　　三維的根管預(yù)備和三維的根管充填對(duì)提高根管治療的成功率都非常重要。三維的根管充填首先要有三維的根管預(yù)備和清潔，這意味著不僅要重視根管長(zhǎng)度，而且要重視根管的直徑。由于解剖的限制，根管中的死角，峽部和分叉，以及側(cè)枝根管和根尖δ形彎曲處的感染物質(zhì)很難清潔。通過(guò)三維的根管充填，可將死角，峽部和分叉處的感染物質(zhì)隔離；并可將側(cè)枝根管和根尖區(qū)的感染物質(zhì)的主根管側(cè)隔離，根尖周組織的防御細(xì)胞可到達(dá)該處，包繞有毒物質(zhì)，吸收壞死組織，使病變愈合。