【摘要】目的：探討更加完善成熟的即刻種植技術(shù)和方法。方法：在拔除狗的下頜雙尖牙的同時(shí)，即刻植入人工種植體，并在牙種植體和拔牙窩間填塞自制的HA-rhBMP2-FS復(fù)合材料。以正常牙齒周圍牙槽骨作對(duì)照，通過X線及組織學(xué)方法觀察不同時(shí)期和種植部位骨缺損的修復(fù)及骨整合情況。并用圖像分析技術(shù)分析種植界面處新骨形成量。結(jié)果：植入復(fù)合人工骨后，種植體4～8周時(shí)骨缺損修復(fù)基本完成，種植體骨整合形成，12周時(shí)已形成堅(jiān)實(shí)的骨整合，圖像分析系統(tǒng)顯示骨密度與正常牙周的牙槽骨間差異無顯著性。結(jié)論即刻種植同期填塞復(fù)合人工骨，不僅可增加種植體的初期穩(wěn)定性，并可促進(jìn)骨整合的形成，是一種可行和有良好應(yīng)用前景的方法。

　　【關(guān)鍵詞】牙種植體即刻種植

　　目前人工種植牙的種植方式，從手術(shù)時(shí)間上可分為即刻種植和延期種植。即刻種植因植入與拔牙同時(shí)進(jìn)行，減少了手術(shù)次數(shù)，不僅能預(yù)防牙槽骨因拔牙而發(fā)生的廢用性萎縮，還可將種植體植入到理想的解剖部位，更符合生物力學(xué)要求。但創(chuàng)口污染、種植體周圍的骨缺損、種植體的初期穩(wěn)定以及如何促使種植體形成更完善的骨性結(jié)合則需進(jìn)一步研究。本實(shí)驗(yàn)旨在探索一種適宜的方法和技術(shù)來處理這些問題，使即刻種植技術(shù)更趨成熟和完善。

　　材料和方法

　　1.材料：①實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：健康成年雜種狗12只，雌雄不限，體重15kg～20kg，口腔檢查無疾患，隨機(jī)分為3組，每組4只。②種植體：HBIC二段螺旋柱狀種植體(由河北醫(yī)科大學(xué)厚樸口腔種植科技中心提供)，骨內(nèi)段長(zhǎng)13mm，直徑3.5mm，種植體經(jīng)清洗、滅菌后備用。③種植機(jī)：天津精工JG4623型種植機(jī)，1：16變速手機(jī)，外噴水冷卻系統(tǒng)，鉆頭轉(zhuǎn)速控制在1000轉(zhuǎn)/分以內(nèi)。④西門子(SIEMENS)牙科X線機(jī)DENTOTIME70KV7mA。⑤MPIAS-500多媒體彩色病理圖文分析系統(tǒng)(MultimediaPathologicalImage&WordAnalysisSystem由同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)清平影像工程公司提供)。⑥利用羥基磷灰石、重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2和纖維蛋白粘接劑自行制備的HA-rhBMP2-FS人工復(fù)合材料。

　　2.方法：動(dòng)物均以3%戊巴比妥鈉1ml/kg體重靜脈麻醉，拔除雙側(cè)下頜第2、4前磨牙。盡量減少對(duì)牙槽骨的損傷，牙槽窩徹底搔刮清創(chuàng)后，根據(jù)種植體的大小選擇相應(yīng)的鉆頭，制備相應(yīng)的種植床。術(shù)中采用冷生理鹽水降溫，并用慶大霉素反復(fù)沖洗預(yù)備好的種植窩，將螺旋狀種植體旋入就位，同時(shí)將自行制備的HA-rhBMP2-FS人工復(fù)合材料填塞于種植體周圍骨缺損區(qū)，以保證種植體良好的初期穩(wěn)定性。并在種植窩中放置適量的碘仿以預(yù)防感染。潛行分離頰舌側(cè)粘骨膜瓣，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。為了更好地壓迫種植體頸部，粘骨膜在此處要增加水平褥式縫合。術(shù)后3天給予抗菌素預(yù)防感染。在種植體植入后的手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后1、2、3個(gè)月各攝X線片，觀察種植體植入情況、骨組織與種植體結(jié)合情況、骨組織密度和牙槽骨吸收情況等。植入后1月、2月、3月各處死一組動(dòng)物，采集包括正常牙拔除后的牙槽骨標(biāo)本。每組標(biāo)本分為兩部分，一部分用10%磷酸緩沖中性福爾馬林固定，另一部分用3%戊二醛固定，對(duì)第一部分標(biāo)本常規(guī)脫鈣后取出種植體，加蠟包埋，切片，HE染色。光鏡下檢查：種植體—骨組織界面的結(jié)合類型、結(jié)合狀態(tài)、界面新骨生長(zhǎng)、鈣化情況；纖維組織、血管等的生長(zhǎng)情況；有無炎癥等。第二部分標(biāo)本留作進(jìn)一步的掃描電鏡研究。隨機(jī)攝取正常牙槽骨及1月、2月、3月種植體界面處組織學(xué)圖像各40幅，利用MPLAS-500多媒體彩色病理圖文分析系統(tǒng)所提供的核漿比參數(shù)(核代表骨髓腔、漿代表骨小梁)測(cè)量分析界面處的骨密度(骨髓腔與骨小梁面積比)，計(jì)算結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，并用該系統(tǒng)所提供的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

　　結(jié)果

　　1.一般觀察：術(shù)后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物傷口均無紅腫、化膿，無材料漏出，種植部位創(chuàng)口均一期愈合，粘膜完整，色澤正常，牙槽骨豐滿，動(dòng)物無意外死亡。術(shù)后第二天動(dòng)物活動(dòng)即恢復(fù)正常，可進(jìn)半流質(zhì)食物。種植體穩(wěn)定無脫落，在種植體周圍骨缺損區(qū)植入的HA-rhBMP2-FS無明顯脫落。

　　2.X線攝片觀察：①狗正常牙X線片可見牙齒周圍具有網(wǎng)狀小梁間隙的松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，表面覆有較致密的骨皮質(zhì)，在牙槽窩內(nèi)側(cè)可見白色阻射線。②即刻植入當(dāng)日X線片，可見種植體周圍與牙槽骨之間吻合度差，有較大的骨缺損區(qū)。充填的HA-rhBMP2-FS復(fù)合體充滿種植體根方及四周的間隙。種植后1個(gè)月X線片上除齦方外，種植體與牙槽窩之間的間隙已基本消失，人工骨顆粒已模糊，代之以網(wǎng)狀密度低的松質(zhì)骨小梁。種植體與松質(zhì)骨間種植體周圍膜較寬。2個(gè)月時(shí)，可見種植體齦方間隙減小，種植體周圍膜變窄，種植體周圍松質(zhì)骨密度增高。3個(gè)月時(shí)，種植體齦方間隙進(jìn)一步減小，間隙內(nèi)新生骨密度較2個(gè)月者增加，種植體周圍骨密度增加，出現(xiàn)種植體與牙槽骨的骨整合征像。

　　3.組織學(xué)觀察：①狗正常牙槽骨標(biāo)本(對(duì)照組)在光鏡下可見牙周圍骨組織中有大量哈佛氏管(系統(tǒng))，由層狀骨板排列成圓形或橢圓形。在骨板中可見大量線狀彎曲排列骨小梁。在哈佛氏管之間可見少量間骨板及骨髓腔，后者由血管及結(jié)締組織構(gòu)成。②種植體即刻植入后1個(gè)月標(biāo)本在光鏡下可見拔去種植體后所形成的螺旋狀空腔，其周圍骨組織與對(duì)照組已無明顯差別，但骨質(zhì)密度略低，種植體周圍充填的人工骨材料已不可見，未見明顯異物反應(yīng)及炎癥現(xiàn)象(圖1)。2個(gè)月標(biāo)本光鏡下見螺旋狀空腔壁形成完整的骨質(zhì)界面，骨質(zhì)密度進(jìn)一步增高。3個(gè)月標(biāo)本在光鏡下可見種植體與周圍骨已形成堅(jiān)實(shí)的骨整合(圖2)。僅1例標(biāo)本在其界面的某些局部形成纖維組織并有少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　4.圖像分析：骨髓腔與骨小梁面積比的數(shù)值1月、2月、3月逐漸變小(見表1)，說明新生骨密度越來越高。統(tǒng)計(jì)分析表明從第2個(gè)月開始新生骨密度即與正常牙槽骨之間差異無顯著性(P＞0.05)。

　　不同時(shí)間種植體界面處骨密度表(n=40，0.gif(881bytes)±s)

　　組別月骨密度P

　　對(duì)照組00.1774±0.044

　　實(shí)10.3962±0.090＜0.05

　　驗(yàn)20.1863±0.038＞0.05

　　組30.1796±0.028＞0.05

　　討論

　　對(duì)于種植體周圍骨缺損植骨材料的選擇，張偉［1，2］采用填入AAA骨粉來消除缺損區(qū)取得了良好的效果。AAA骨粉經(jīng)去脂、自溶、脫鈣后，抗原性極低，無免疫排斥反應(yīng)，其最主要的是保留了骨形成蛋白(BMP)，它能刺激受區(qū)的間充質(zhì)細(xì)胞及骨髓細(xì)胞分化為骨生成細(xì)胞，從而誘導(dǎo)骨生成。羥基磷灰石(hydroxyapatite，HA)人工骨具有良好的生物相容性和骨引導(dǎo)作用，但缺乏骨誘導(dǎo)能力，同時(shí)HA植入后必須嚴(yán)格就位，并保持一定的形態(tài)。因此，如果能夠加入符合生物學(xué)要求的摻合材料后再行植入，不僅能防止HA微粒移位，維持外形，而且還可增加復(fù)合植入體的骨誘導(dǎo)能力，更好地促進(jìn)骨形成。

　　本實(shí)驗(yàn)將自行制備的HA-rhBMP2-FS復(fù)合人工材料充填于即刻種植體周圍的骨缺損區(qū)，未見明顯炎癥、異物反應(yīng)及破壞損傷周圍骨現(xiàn)象，受植區(qū)不斷形成新生骨組織直接與HA微粒結(jié)合，最終與宿主骨完全骨性整合為一體。在應(yīng)用中應(yīng)注意：①拔牙后形成的牙槽窩頰側(cè)骨壁，在粘骨膜瓣覆蓋及封閉傷口時(shí)要盡可能保留，因其在骨形成初期具有一種口袋作用，不致使復(fù)合人工材料漏出；②植入的復(fù)合材料要盡可能保持單位體積內(nèi)復(fù)合骨量；③拔牙創(chuàng)的存在客觀上造成粘骨膜瓣相對(duì)缺少，傷口關(guān)閉存在一定困難，這時(shí)可采用附加切口、延長(zhǎng)松弛切口并形成滑行組織瓣、潛行剝離等方法。