牙周生物型對(duì)口腔多學(xué)科治療的影響

　　Oshsenbein和Ross在1969年提出牙齦生物型（gingivalbiotype）這一概念；Seibert和Lindhe將牙周生物型（periodontalbiotype）引入教科書(shū)——它是指牙齦頰舌向的厚度，分為厚、薄兩類，前者對(duì)應(yīng)的齦線較平坦，后者的齦線則起伏明顯，分別稱為厚平型和薄扇型。一些學(xué)者對(duì)人的頭顱解剖進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)牙槽骨形態(tài)與牙齦形態(tài)有對(duì)應(yīng)性，根據(jù)牙槽嵴邊緣形態(tài)分為平坦型、波浪型和中間型，并發(fā)現(xiàn)厚的牙槽骨覆蓋著厚的牙齦，反之亦然。由于牙周生物型會(huì)影響口腔諸多治療的預(yù)后，因此臨床醫(yī)師掌握牙周生物型的概念和評(píng)價(jià)方法將有利于針對(duì)各型牙齦的特點(diǎn)采取不同的治療策略。

　　一、牙周生物型的特點(diǎn)

　　1.分型標(biāo)準(zhǔn)：Claffey和Shanley曾對(duì)牙周生物型進(jìn)行量化分型：牙齦厚度≥2mm為厚牙周生物型（以下簡(jiǎn)稱：厚型）；牙齦厚度≤1.5mm為薄牙周生物型（以下簡(jiǎn)稱：薄型）。Kan等對(duì)于牙周生物型的分型標(biāo)準(zhǔn)有不同定義：以1mm為界，分為厚薄兩型。

　　2.形態(tài)特點(diǎn)：厚型者，其牙冠多偏方圓形，鄰面接觸點(diǎn)更靠近根方，接觸面大，齦乳頭寬短，牙齦邊緣線較平坦，附著齦較寬。薄型者，其牙冠多偏尖圓形，鄰面接觸點(diǎn)更靠近切緣，接觸面小，齦乳頭窄長(zhǎng)，牙齦邊緣線呈扇貝狀起伏明顯，附著齦較窄，牙齦下方的牙槽骨也薄。Stein等發(fā)現(xiàn)牙周生物型與牙冠外形比（牙冠寬度與長(zhǎng)度之比）及附著齦寬度密切相關(guān)，與齦線起伏程度的相關(guān)性次之，他們不推薦單純利用齦線的弧度判斷牙周生物型。然而，近年也有學(xué)者認(rèn)為牙周生物型與上述因素并無(wú)必然聯(lián)系。此外，Aimetti等對(duì)牙周生物型與上頜竇黏膜厚度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩者呈正相關(guān)，并提出可以通過(guò)檢測(cè)牙周生物型推斷上頜竇黏膜的厚度。

　　3.不同牙周生物型的組織反應(yīng)性：臨床中不同類型的牙齦、牙槽骨對(duì)炎癥和各類治療的反應(yīng)也不同，因此牙周生物型的評(píng)估對(duì)牙科治療的預(yù)后判斷至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)牙齦較薄者更易發(fā)生唇頰面牙齦的退縮，且牙齦乳頭的存在與厚型存在顯著相關(guān)性。在炎癥反應(yīng)中，厚型者牙齦水腫，形成牙周袋，硬組織形成骨下袋；薄型者則跳過(guò)牙周袋的形成直接發(fā)生牙齦退縮。在牙周手術(shù)后，厚型者軟硬組織愈合有可預(yù)見(jiàn)性；而薄型者的組織較脆弱，易發(fā)生退縮。VanderVelden認(rèn)為厚型者的血供更好，在再生性手術(shù)后生物學(xué)記憶可以幫助組織更好地實(shí)現(xiàn)組織再生；而薄型者的組織喪失通常是永久性的，即使進(jìn)行再生性手術(shù)預(yù)后也較差。拔牙術(shù)后，厚型者可發(fā)生少量的牙槽嵴吸收；薄型者會(huì)發(fā)生較多量的根向及舌向牙槽嵴吸收。Kois提出牙周生物型是影響單顆種植體美學(xué)的關(guān)鍵因素之一，厚型為低風(fēng)險(xiǎn)，較易獲得令人滿意的美學(xué)效果，而薄型為高風(fēng)險(xiǎn)，須在術(shù)前與患者進(jìn)行種植體美學(xué)方面的溝通。West等還提出薄型者是牙本質(zhì)敏感的易感人群，牙周生物型是形成牙體頸部牙本質(zhì)暴露的重要環(huán)節(jié)之一。

　　4.影響因素：Vandana和Savitha認(rèn)為年齡、性別和牙位是影響牙周生物型的因素，年輕組（16～24歲）的牙齦較年長(zhǎng)組（25～38歲）更厚，男性的牙齦較女性更厚，上頜的牙齦較下頜更厚。關(guān)于薄型的比例，國(guó)內(nèi)外的數(shù)據(jù)差異較大，1997年Müller和Eger研究的42名受試者中5名為薄型；2009年DeRouck等報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示1/3為薄扇形；2013年Lee等納入的133名年輕人中29名為薄型；2013年張瑞對(duì)30名年輕人進(jìn)行牙周生物型檢查，其未發(fā)表數(shù)據(jù)顯示50%為薄型，以上研究結(jié)果的差異可能源于樣本人群的種族差異，也可能與樣本量的大小及所采用的檢測(cè)方法不同有關(guān)。除此之外，環(huán)境因素也會(huì)影響牙周生物型，Zawawi等報(bào)道吸煙者中31.4%為薄型，而不吸煙者中這一比例達(dá)51.9%。

　　二、牙周生物型的檢查方法

　　1.牙齦無(wú)壓力卡尺法：該改良卡尺對(duì)于牙齦厚度的測(cè)量無(wú)壓力，牙齦不易變形，較準(zhǔn)確，但只能測(cè)量拔牙后的牙齦厚度，無(wú)法判斷有牙區(qū)的牙周生物型。

　　2.單純視覺(jué)法：利用牙冠、齦線和牙周生物型的關(guān)聯(lián)，通過(guò)觀察牙冠形態(tài)和齦線起伏程度以及牙齦的視覺(jué)厚度判斷牙周生物型，此方法不需要借助工具，簡(jiǎn)便快捷，無(wú)創(chuàng)傷，已廣泛應(yīng)用于臨床，但應(yīng)用中主要依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果并不可靠。Eghbali等研究了單純視覺(jué)法的可靠性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近1/2的高風(fēng)險(xiǎn)患者被漏診。

　　3.穿刺測(cè)量法：局麻下用探針直接刺入牙齦，通過(guò)探針讀數(shù)判斷牙周生物型，該方法簡(jiǎn)單直接，但具有侵入性，可造成患者的不適感。此外，測(cè)量精度受探針尖端與牙槽骨表面形態(tài)的影響，易造成牙齦局部變形。

　　4.牙周探針透射法：將牙周探針伸入齦溝，觀察牙齦是否能透出牙周探針，從牙齦的透明度判斷牙齦的厚度。此方法簡(jiǎn)單方便，創(chuàng)傷小，且復(fù)現(xiàn)性較好，可應(yīng)用于臨床牙周生物型的確定。

　　5.超聲波儀器：用超聲波探頭測(cè)定牙齦的厚度，該方法無(wú)創(chuàng)傷，精確度高，復(fù)現(xiàn)性好，但由于探頭外形必須與牙齦表面貼合，探頭方向較難調(diào)節(jié)和保持。此外，由于專用儀器較難獲得且價(jià)格昂貴，臨床廣泛應(yīng)用還有一定困難。

　　6.錐形束CT（conebeamCT）：借助唇頰黏膜隔離裝置或印模技術(shù)，可以通過(guò)錐形束CT對(duì)牙齦進(jìn)行直接或間接的顯影和測(cè)量，該方法精確度高，復(fù)現(xiàn)性好，信息量大，但儀器不夠普及，且費(fèi)用較高。

　　三、牙周生物型對(duì)口腔治療的影響

　　在很多口腔治療中，牙周生物型的分類可影響治療結(jié)果和預(yù)后，因此針對(duì)不同的牙周生物型，口腔醫(yī)師應(yīng)以不同的策略應(yīng)對(duì)，以得到理想的治療效果。

　　1.牙拔除術(shù)及位點(diǎn)保存：薄型者的牙齦外形呈扇貝狀，牙齦較脆弱，普通的拔牙術(shù)易對(duì)牙齦造成永久性損傷，且較難通過(guò)再生手術(shù)恢復(fù)，因此在處理此類病例時(shí)，應(yīng)予以微創(chuàng)拔牙，以減少骨組織喪失和牙齦退縮。同時(shí)，薄型者在拔牙后牙槽嵴厚度顯著窄于厚型者，可以考慮采用拔牙后同期植骨以彌補(bǔ)此缺陷。

　　2.種植：薄型者行種植修復(fù)時(shí)宜采用非翻瓣植牙，從而將血供的損傷減小到最低，如此可降低術(shù)后骨喪失和牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)。但在臨床實(shí)際操作過(guò)程中較困難，因?yàn)檫@些患者失牙區(qū)的唇側(cè)骨板很薄，除了制定周密的術(shù)前計(jì)劃外，還需要術(shù)者具有完美的手術(shù)技藝。當(dāng)然，若不即刻種植，也有后期彌補(bǔ)的方法，如位點(diǎn)保存、軟組織移植術(shù)，并于拔牙后3～6個(gè)月行種植修復(fù)等。即使是即刻種植，有時(shí)也無(wú)法避免牙齦的退縮，Evans和Chen對(duì)42枚種植體進(jìn)行6～50個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)很大比例的薄型者出現(xiàn)牙齦退縮，與厚型者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zigdon和Machtei發(fā)現(xiàn)厚型者種植術(shù)后齦乳頭存留的比例為84.0%，顯著高于薄型者（42.8％）。因此，術(shù)前談話中應(yīng)包含對(duì)牙齦退縮的預(yù)估，特別是美學(xué)區(qū)域的牙齦退縮。此外，薄型者牙齦因其能透出金屬色的特性，術(shù)前還應(yīng)斟酌種植體材料的選擇。Jung等應(yīng)用分光光度計(jì)對(duì)不同材料表面牙齦的視覺(jué)變色情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)氧化鋯表面的牙齦不發(fā)生變色，而鈦則會(huì)引起牙齦變色；但當(dāng)牙齦厚度降低至1.5mm時(shí)，兩種材料均會(huì)引起牙齦變色。Bressan等研究顯示，與金合金和氧化鋯相比，鈦基臺(tái)引起的牙齦變色最顯著。

　　3.牙周手術(shù)：在牙周翻瓣術(shù)后，厚型者易再形成牙周袋，但組織愈合的穩(wěn)定性較好；薄型者易發(fā)生牙齦退縮，組織愈合的位置不易穩(wěn)定。Huang等研究不同牙周生物型行冠向復(fù)位瓣對(duì)MillerⅠ類牙齦退縮的治療反應(yīng)，隨訪6個(gè)月后顯示，厚型的根面覆蓋率為100%，顯著高于薄型。Baldi等發(fā)現(xiàn)牙齦厚度與根面覆蓋手術(shù)預(yù)后有直接聯(lián)系，當(dāng)厚度大于0.8mm時(shí)可達(dá)到100%根面覆蓋。當(dāng)采用釉基質(zhì)衍生物（enamelmatrixderivative）輔助冠向復(fù)位瓣進(jìn)行根面覆蓋時(shí)也有類似的狀況。這些手術(shù)結(jié)果可能與組織對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)有關(guān)。同樣，在一些牙周再生性手術(shù)后，厚型者的手術(shù)效果明顯優(yōu)于薄型者。Anderegg等比較了引導(dǎo)組織再生術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月的牙齦高度，發(fā)現(xiàn)薄型者平均牙齦退縮達(dá)2.1mm，而厚型者為0.6mm。但也有例外，如齦乳頭再生術(shù)，Cardaropoli等認(rèn)為齦乳頭重建術(shù)對(duì)各牙周生物型均有效，重建術(shù)后厚、薄兩種牙周生物型的齦乳頭指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pontoriero和Carnevale評(píng)估了30例患者在牙冠延長(zhǎng)術(shù)后1年的牙齦狀況，結(jié)果表明厚型者行牙冠延長(zhǎng)術(shù)后，牙齦邊緣向冠方生長(zhǎng)顯著多于薄型者，這一結(jié)果提示臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)不同的牙周生物型制定不同的手術(shù)方案。

　　4.正畸：薄型是正畸后發(fā)生牙齦退縮的危險(xiǎn)因素之一，Melsen和Allais對(duì)下前牙唇向正畸移動(dòng)后的牙齦狀況進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)治療前的牙周生物型是判斷牙齦預(yù)后的重要指標(biāo)。Wennstrom認(rèn)為薄型更易受到菌斑的影響而出現(xiàn)軟組織缺損。Diedrich主張?jiān)谙虑把勒委熐搬槍?duì)薄型者施行軟組織移植，以預(yù)防局部骨開(kāi)裂和牙齦退縮。軟組織移植的重點(diǎn)在于增加牙齦的厚度，而非附著齦的寬度。

　　5.修復(fù)：由于薄型者齦溝可透出金屬色，例如烤瓷冠的金屬邊緣，因此在美學(xué)區(qū)域應(yīng)選擇全瓷冠以避免顯露齦下邊緣。此外，在薄型者的修復(fù)治療中應(yīng)盡量避免損傷牙齦邊緣，從而預(yù)防牙齦的永久性退縮。Block認(rèn)為牙周生物型可以顯著影響修復(fù)體齦邊緣的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，因此在修復(fù)前應(yīng)告知患者可能產(chǎn)生的牙齦退縮，并盡量采用淺置冠緣以減少對(duì)薄型者牙齦的慢性刺激

　　四、牙周生物型的改變

　　Verdugo等發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行自體組織瓣移植時(shí)，從供區(qū)轉(zhuǎn)移來(lái)的牙齦組織不會(huì)受到受區(qū)鄰近組織牙周生物型的影響。這一結(jié)果提示，口腔醫(yī)師可以通過(guò)組織瓣移植的方法加強(qiáng)薄型者的組織抵抗能力，改善局部對(duì)后期治療的適應(yīng)性。Grover等對(duì)薄型者進(jìn)行上皮下結(jié)締組織瓣移植術(shù)（subepthelialconnectivetissuegraft），利用腭側(cè)軟組織瓣改變術(shù)區(qū)的牙周生物型，隨訪1年顯示牙周生物型穩(wěn)定。Jung等取上頜結(jié)節(jié)處的軟組織瓣也達(dá)到了類似的效果。Bonacci同時(shí)對(duì)軟、硬組織增量，隨訪3年發(fā)現(xiàn)唇面骨板和牙齦均有不同程度的增厚，且改變后的牙周生物型較穩(wěn)定。種植體周圍組織也可以通過(guò)此方法改變牙周生物型。另一方面，因厚型帶來(lái)的露齦笑也可以通過(guò)手術(shù)改變牙周生物型而得到改善。Polack和Mahn通過(guò)牙齦修整、骨修整結(jié)合修復(fù)治療改變牙齦、骨及牙冠的形態(tài)，徹底改善了患者的露齦笑。

　　牙周生物型因涉及軟、硬組織的功能及美觀，已日漸成為諸多口腔治療成敗的關(guān)鍵因素之一，在治療的各個(gè)階段臨床醫(yī)師均須對(duì)不同的牙周生物型采取相應(yīng)的策略。希望通過(guò)對(duì)牙周生物型的理解，使口腔醫(yī)師最大程度地利用牙周軟硬組織的特點(diǎn)，彌補(bǔ)缺陷，以達(dá)到理想的治療效果。