齲病仍是世界范圍的健康問題

　　近三十年，口腔醫(yī)學在技術領域取得了非常大的發(fā)展，利用新的技術解決了很多“老”的問題，比如復合樹脂粘接修復技術微創(chuàng)修復牙的缺損，根管治療技術保存失去牙髓的患牙、牙種植技術修復缺牙，這些技術的發(fā)展得益于學科的分化。

　　但分科越來越細，不僅可能使看病越來越復雜，也容易使口腔醫(yī)學陷入“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的誤區(qū)，不利于從整體上考慮問題和設計治療。口腔醫(yī)師應以疾病控制為考核點，加強對疾病的臨床管理，而不僅僅追求技術的華麗。齲病是可以控制的齲病控制是有成功范例的。

　　據(jù)文獻報道，在1965-1993年的近30年間，荷蘭12歲年齡段的齲失補指數(shù)(DMFT)從8降到了1;瑞典一個社區(qū)12歲年齡段的齲失補牙面(DMFS)數(shù)，在1964年為40，到1994年時降為了0。這些成功的案例證明了齲病可防控。

　　但是，全球范圍內的齲病防控現(xiàn)狀并不樂觀。

　　2013年，英國學者調查了一組最常見的慢性疾病，探索全球范圍內對人類造成最大經(jīng)濟負擔的醫(yī)學問題[JDentRes.2013,92(7):592]。結果顯示，全球超過半數(shù)人口患有口腔疾病，35%的人患有齲病。

　　齲病仍然是全球列于首位的疾病負擔。齲病未得到有效控制的原因齲病未得到有效控制，下述原因不可忽略。

　　首先是與牙體修復有關的繼發(fā)齲，繼發(fā)齲是牙體修復失敗的首要原因。布蘭斯勒(Brunthaler)等2003年發(fā)表的研究調查了復合樹脂充填體的壽命。共納入24項研究，其中13項追蹤3年，7項追蹤10年，發(fā)現(xiàn)復合樹脂充填修復失敗率為0%~45%，首位原因是繼發(fā)齲[ClinicalOralInvestigations.2003,7(2):63]。唐三保等在《1800顆后牙窩洞修復繼發(fā)齲發(fā)生的調查分析》[臨床口腔醫(yī)學雜志.2000年第16卷第3期140-141]一文中，報道了繼發(fā)齲與牙體修復時間的關系，發(fā)現(xiàn)牙體修復3年后，超過1/3的修復體再次發(fā)生齲齒。

　　目前的粘接材料和技術雖說已經(jīng)達到了臨床可信賴的水準，但其臨床效果更依賴于術者對材料的正確理解和正確使用。

　　其次是與義齒修復相關的繼發(fā)齲。義齒修復時卡環(huán)的位置，鄰牙連接的位置非常容易繼發(fā)齲病。

　　再次，正畸過程中也容易造成早期齲的發(fā)生。格雷列克(Gorelick)等1982年研究發(fā)現(xiàn)，正畸結束后60%的病例發(fā)生齲前白斑(齲前狀態(tài))[AmJOrthod.1982,81(2):93];布爾斯馬(Boersma)等2005年研究發(fā)現(xiàn)，正畸結束后97%的患者出現(xiàn)齲前白斑[CariesResearch2005,39:41]。

　　此外，更多口腔狀況改變可誘發(fā)齲或繼發(fā)齲。

　　因此，僅靠修復齲洞并不能治愈齲病，應將齲病作為疾病而不單純是單一的齲洞來處理。綜合防治齲病需要建立一個體系，包括口腔衛(wèi)生指導、限制糖消耗、局部應用氟化物以及完善的口腔治療等。

　　最重要的，作為口腔專業(yè)人士需要充分認識齲病發(fā)病機制的復雜性和多因素性。

　　對齲病的正確認識

　　正確的疾病控制策略來自對疾病的正確認識，口腔醫(yī)師要明確：①齲病是疾病，其結果是齲齒;②多種因素綜合作用導致齲發(fā)生;③要從控制致齲因素入手，控制齲病。沒有人可以對齲病有天然免疫，因此齲病的防控需要全民努力。就現(xiàn)階段而言，口腔行業(yè)自身對這些問題的重視和理解顯得更重要。不管在日常臨床工作中從事哪個亞專業(yè)，都應把對齲病的控制放在第一位。

　　氟的抗齲機制

　　發(fā)現(xiàn)氟化物對齲齒的抗擊作用是過去100年口腔醫(yī)學界對人類的最大貢獻。牙釉質雖然是人體最硬的組織，但在口腔環(huán)境中卻是“弱不禁風”的。正如糖、鹽在水中溶解取決于飽和度一樣，氟化物的存在能降低牙齒表層釉質的溶解度并促進釉質再礦化。相同酸度，如果存在氟化物，牙齒的溶解度降低，不容易發(fā)生齲壞。

　　事實上，牙齒表面的牙菌斑很難保證徹底清潔干凈。如果菌斑中存在一定量的氟化物，當酸脫礦發(fā)生時，就可以抑制牙釉質的溶解。所以氟化物在牙齒的保護當中起著至關重要的作用。因此，從預防的角度考慮，首先，應該使牙齒經(jīng)常處在含氟化物的口腔環(huán)境中，比如每天用含氟牙膏刷牙、局部涂氟等;然后，在診所或醫(yī)院進行口腔疾病治療之前應該進行齲的風險評估，常規(guī)使用局部氟化物。同時，口腔醫(yī)師在臨床工作中需要對患者進行具體的口腔衛(wèi)生指導。

　　微小齲壞發(fā)生后，暴露在氟化物中，也可以在一定程度上使齲壞逆轉。比如正畸患者或者長期臥床的患者牙齒出現(xiàn)白堊色改變后，首先應該去除致病條件，將菌斑清除干凈，然后椅旁使用氟化物三個月一次或一年兩次，可能逆轉早期脫礦情況。

　　為什么要進行疾病的綜合管理?

　　如果把疾病比作一條河，不斷有人掉入河里，醫(yī)師如果只能像職業(yè)打撈師一樣，每天在下游打撈，這些掉入河里的中可能只有1/3幸存，還有1/3受傷，1/3遭遇不幸，治愈率很低。我國慢性疾病的治療就是這樣一個狀態(tài)，而對口腔的慢性疾病，例如齲病和牙周病更是如此，大家都把精力放在了“打撈”上。疾病的綜合管理就是在上游控制掉入河中的風險，因此必須建立一個綜合的管理體系，這個體系既需要頂層設計也需要口腔醫(yī)師的理解和執(zhí)行。

　　綜合齲病管理體系的建立需要遵循4P結合原則，即促進(Promotion)、風險預測(Prediction)、預防措施(Prevention)、個性化處理(Personalization)。4P原則不是一種技術，而是疾病管理的理念。

　　健康促進和健康教育每位口腔醫(yī)師都應該有健康促進的理念，具體做法包括①全面理解齲病機制;②區(qū)分布置各種文宣資料;③充分利用椅旁教育。

　　利用椅旁進行口腔科保健指導，時機最恰當，效果最好，因此，醫(yī)師需要擔負治療與健康教育的雙重職責。

　　術前疾病預測與風險評估口腔醫(yī)師在治療前需要對所有口腔治療進行齲病風險評估。齲病的風險因素包括①菌斑滯留;②牙發(fā)育不良;③唾液量改變;④糖消耗不當;⑤無氟的接觸;⑥以往患齲經(jīng)歷;⑦口腔內的治療裝置等。

　　預防措施應將齲病防控措施納入所有口腔治療計劃與措施中。佩戴牙科治療裝置時的齲病預防考慮包括：①材料的考慮;②減少菌斑滯留;③拋光暴露的表面;④加強局部用氟。佩戴可摘局部義齒時要考慮易患齲的區(qū)域，如與活動義齒或卡環(huán)接觸的牙面等。對于固定義齒則要考慮牙冠邊緣的適應性，含氟粘接劑、玻璃離子粘接劑的早期發(fā)現(xiàn)與處理等。佩戴正畸裝置也會增加患齲風險，因此需要考慮①改進材料和技術;②有效清潔;③局部用氟;④密切觀察。

　　個性化處理對齲病的綜合管理還要求制定針對每個個體的具體方案。包括告知患者、指導患者的自我防護，復診時檢查患者的依從性等。

　　此外，在技術層面，實施合格的牙體修復也非常關鍵，治療時要做好以下這些環(huán)節(jié)：①正確辨認齲損組織;②減少邊緣滲漏;③獲得良好的鄰面接觸;④獲得光滑的表面;⑤封閉點隙窩溝;⑥常規(guī)用局部涂氟等。

　　結語

　　相信每一位口腔臨床醫(yī)師都是以助人的愿望開始口腔診療并為此而不斷付出。但有時，繼發(fā)的齲病和牙周病會使口腔醫(yī)師所有的努力毀于一旦，因此，希望口腔醫(yī)師把齲病的臨床防控放在首要的位置，牢牢掌握齲病綜合防控要點，包括①術前危險因素分析評估;②椅旁教育指導;③治療中防控措施;④合格的牙體修復;⑤患者個人口腔清潔的依從性和有效性;⑥局部用氟;⑦定期檢查與改進。