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齲病的臨床綜合管理

2016-03-07 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:近三十年,口腔醫(yī)學在技術領域取得了非常大的發(fā)展,利用新的技術解決了很多“老”的問題,比如復合樹脂粘接修復技術微創(chuàng)修復牙的缺損,根管治療技術保存失去牙髓的患牙、牙種植技術修復缺牙,這些技術的發(fā)展得益于學科的分化。

  齲病仍是世界范圍的健康問題

  近三十年,口腔醫(yī)學在技術領域取得了非常大的發(fā)展,利用新的技術解決了很多“老”的問題,比如復合樹脂粘接修復技術微創(chuàng)修復牙的缺損,根管治療技術保存失去牙髓的患牙、牙種植技術修復缺牙,這些技術的發(fā)展得益于學科的分化。

  但分科越來越細,不僅可能使看病越來越復雜,也容易使口腔醫(yī)學陷入“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”的誤區(qū),不利于從整體上考慮問題和設計治療。口腔醫(yī)師應以疾病控制為考核點,加強對疾病的臨床管理,而不僅僅追求技術的華麗。齲病是可以控制的齲病控制是有成功范例的。

  據(jù)文獻報道,在1965-1993年的近30年間,荷蘭12歲年齡段的齲失補指數(shù)(DMFT)從8降到了1;瑞典一個社區(qū)12歲年齡段的齲失補牙面(DMFS)數(shù),在1964年為40,到1994年時降為了0。這些成功的案例證明了齲病可防控。

  但是,全球范圍內的齲病防控現(xiàn)狀并不樂觀。

  2013年,英國學者調查了一組最常見的慢性疾病,探索全球范圍內對人類造成最大經(jīng)濟負擔的醫(yī)學問題[JDentRes.2013,92(7):592]。結果顯示,全球超過半數(shù)人口患有口腔疾病,35%的人患有齲病。

  齲病仍然是全球列于首位的疾病負擔。齲病未得到有效控制的原因齲病未得到有效控制,下述原因不可忽略。

  首先是與牙體修復有關的繼發(fā)齲,繼發(fā)齲是牙體修復失敗的首要原因。布蘭斯勒(Brunthaler)等2003年發(fā)表的研究調查了復合樹脂充填體的壽命。共納入24項研究,其中13項追蹤3年,7項追蹤10年,發(fā)現(xiàn)復合樹脂充填修復失敗率為0%~45%,首位原因是繼發(fā)齲[ClinicalOralInvestigations.2003,7(2):63]。唐三保等在《1800顆后牙窩洞修復繼發(fā)齲發(fā)生的調查分析》[臨床口腔醫(yī)學雜志.2000年第16卷第3期140-141]一文中,報道了繼發(fā)齲與牙體修復時間的關系,發(fā)現(xiàn)牙體修復3年后,超過1/3的修復體再次發(fā)生齲齒。

  目前的粘接材料和技術雖說已經(jīng)達到了臨床可信賴的水準,但其臨床效果更依賴于術者對材料的正確理解和正確使用。

  其次是與義齒修復相關的繼發(fā)齲。義齒修復時卡環(huán)的位置,鄰牙連接的位置非常容易繼發(fā)齲病。

  再次,正畸過程中也容易造成早期齲的發(fā)生。格雷列克(Gorelick)等1982年研究發(fā)現(xiàn),正畸結束后60%的病例發(fā)生齲前白斑(齲前狀態(tài))[AmJOrthod.1982,81(2):93];布爾斯馬(Boersma)等2005年研究發(fā)現(xiàn),正畸結束后97%的患者出現(xiàn)齲前白斑[CariesResearch2005,39:41]。

  此外,更多口腔狀況改變可誘發(fā)齲或繼發(fā)齲。

  因此,僅靠修復齲洞并不能治愈齲病,應將齲病作為疾病而不單純是單一的齲洞來處理。綜合防治齲病需要建立一個體系,包括口腔衛(wèi)生指導、限制糖消耗、局部應用氟化物以及完善的口腔治療等。

  最重要的,作為口腔專業(yè)人士需要充分認識齲病發(fā)病機制的復雜性和多因素性。

  對齲病的正確認識

  正確的疾病控制策略來自對疾病的正確認識,口腔醫(yī)師要明確:①齲病是疾病,其結果是齲齒;②多種因素綜合作用導致齲發(fā)生;③要從控制致齲因素入手,控制齲病。沒有人可以對齲病有天然免疫,因此齲病的防控需要全民努力。就現(xiàn)階段而言,口腔行業(yè)自身對這些問題的重視和理解顯得更重要。不管在日常臨床工作中從事哪個亞專業(yè),都應把對齲病的控制放在第一位。

  氟的抗齲機制

  發(fā)現(xiàn)氟化物對齲齒的抗擊作用是過去100年口腔醫(yī)學界對人類的最大貢獻。牙釉質雖然是人體最硬的組織,但在口腔環(huán)境中卻是“弱不禁風”的。正如糖、鹽在水中溶解取決于飽和度一樣,氟化物的存在能降低牙齒表層釉質的溶解度并促進釉質再礦化。相同酸度,如果存在氟化物,牙齒的溶解度降低,不容易發(fā)生齲壞。

  事實上,牙齒表面的牙菌斑很難保證徹底清潔干凈。如果菌斑中存在一定量的氟化物,當酸脫礦發(fā)生時,就可以抑制牙釉質的溶解。所以氟化物在牙齒的保護當中起著至關重要的作用。因此,從預防的角度考慮,首先,應該使牙齒經(jīng)常處在含氟化物的口腔環(huán)境中,比如每天用含氟牙膏刷牙、局部涂氟等;然后,在診所或醫(yī)院進行口腔疾病治療之前應該進行齲的風險評估,常規(guī)使用局部氟化物。同時,口腔醫(yī)師在臨床工作中需要對患者進行具體的口腔衛(wèi)生指導。

  微小齲壞發(fā)生后,暴露在氟化物中,也可以在一定程度上使齲壞逆轉。比如正畸患者或者長期臥床的患者牙齒出現(xiàn)白堊色改變后,首先應該去除致病條件,將菌斑清除干凈,然后椅旁使用氟化物三個月一次或一年兩次,可能逆轉早期脫礦情況。

  為什么要進行疾病的綜合管理?

  如果把疾病比作一條河,不斷有人掉入河里,醫(yī)師如果只能像職業(yè)打撈師一樣,每天在下游打撈,這些掉入河里的中可能只有1/3幸存,還有1/3受傷,1/3遭遇不幸,治愈率很低。我國慢性疾病的治療就是這樣一個狀態(tài),而對口腔的慢性疾病,例如齲病和牙周病更是如此,大家都把精力放在了“打撈”上。疾病的綜合管理就是在上游控制掉入河中的風險,因此必須建立一個綜合的管理體系,這個體系既需要頂層設計也需要口腔醫(yī)師的理解和執(zhí)行。

  綜合齲病管理體系的建立需要遵循4P結合原則,即促進(Promotion)、風險預測(Prediction)、預防措施(Prevention)、個性化處理(Personalization)。4P原則不是一種技術,而是疾病管理的理念。

  健康促進和健康教育每位口腔醫(yī)師都應該有健康促進的理念,具體做法包括①全面理解齲病機制;②區(qū)分布置各種文宣資料;③充分利用椅旁教育。

  利用椅旁進行口腔科保健指導,時機最恰當,效果最好,因此,醫(yī)師需要擔負治療與健康教育的雙重職責。

  術前疾病預測與風險評估口腔醫(yī)師在治療前需要對所有口腔治療進行齲病風險評估。齲病的風險因素包括①菌斑滯留;②牙發(fā)育不良;③唾液量改變;④糖消耗不當;⑤無氟的接觸;⑥以往患齲經(jīng)歷;⑦口腔內的治療裝置等。

  預防措施應將齲病防控措施納入所有口腔治療計劃與措施中。佩戴牙科治療裝置時的齲病預防考慮包括:①材料的考慮;②減少菌斑滯留;③拋光暴露的表面;④加強局部用氟。佩戴可摘局部義齒時要考慮易患齲的區(qū)域,如與活動義齒或卡環(huán)接觸的牙面等。對于固定義齒則要考慮牙冠邊緣的適應性,含氟粘接劑、玻璃離子粘接劑的早期發(fā)現(xiàn)與處理等。佩戴正畸裝置也會增加患齲風險,因此需要考慮①改進材料和技術;②有效清潔;③局部用氟;④密切觀察。

  個性化處理對齲病的綜合管理還要求制定針對每個個體的具體方案。包括告知患者、指導患者的自我防護,復診時檢查患者的依從性等。

  此外,在技術層面,實施合格的牙體修復也非常關鍵,治療時要做好以下這些環(huán)節(jié):①正確辨認齲損組織;②減少邊緣滲漏;③獲得良好的鄰面接觸;④獲得光滑的表面;⑤封閉點隙窩溝;⑥常規(guī)用局部涂氟等。

  結語

  相信每一位口腔臨床醫(yī)師都是以助人的愿望開始口腔診療并為此而不斷付出。但有時,繼發(fā)的齲病和牙周病會使口腔醫(yī)師所有的努力毀于一旦,因此,希望口腔醫(yī)師把齲病的臨床防控放在首要的位置,牢牢掌握齲病綜合防控要點,包括①術前危險因素分析評估;②椅旁教育指導;③治療中防控措施;④合格的牙體修復;⑤患者個人口腔清潔的依從性和有效性;⑥局部用氟;⑦定期檢查與改進。

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