使用抗血栓藥患者口腔治療出血風(fēng)險(xiǎn)的處理

2016-02-17 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：使用抗血栓藥物治療的患者在口腔門診中也在逐漸增加。由于阿司匹林、華法林等抗血栓藥物可改變患者體內(nèi)的凝血機(jī)制，增加了拔牙、牙周手術(shù)和種植手術(shù)術(shù)中和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

　　隨著人口老齡化的加劇，卒中、心肌梗死等心血管疾病的發(fā)病率也在逐年增加，使用抗血栓藥物治療的患者在口腔門診中也在逐漸增加。由于阿司匹林、華法林等抗血栓藥物可改變患者體內(nèi)的凝血機(jī)制，增加了拔牙、牙周手術(shù)和種植手術(shù)術(shù)中和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

　　本文著眼于這個(gè)臨床常見問題，簡(jiǎn)要討論使用抗血栓藥物治療患者在口腔治療中出血風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避和處理。臨床上常見的抗血栓藥物有兩類，抗血小板聚集劑和抗凝劑，它們的作用機(jī)制不同，出血的風(fēng)險(xiǎn)也不一樣。

　　使用抗血小板聚集劑者

　　第一類抗血栓藥物是抗血小板聚集劑，常見的有阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷，以及近期用得越來越多的利伐沙班、替格瑞洛等。

　　單藥治療

　　研究顯示，抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷等單獨(dú)使用時(shí)，只有約2%~3%的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)中出血，在采用止血紗布填塞、局部縫合后均能達(dá)到良好的止血效果[1]，所以這類患者在進(jìn)行口腔外科和牙周治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，無需停藥。

　　雙聯(lián)治療

　　對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如置入血管內(nèi)支架術(shù)后1年的患者，臨床上常用雙聯(lián)抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷）。與使用一種抗血小板藥物的患者相比，這類患者在進(jìn)行口腔手術(shù)治療時(shí)，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加約67%。這些出血均可通過局部使用止血紗布或凝膠海綿填塞，加縫合而得到良好控制[1]。而停用抗血小板藥物后，患者出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于口腔術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于這類患者，接受口腔治療時(shí)，不建議停藥。

　　三聯(lián)治療

　　對(duì)于使用三聯(lián)抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但目前對(duì)于這類患者臨床上尚無明確的指南，口腔科醫(yī)生可與患者的醫(yī)生溝通，通過減少用藥劑量或使用替代治療（如肝素、華法林）來管控出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　新型抗血小板藥物

　　新型抗血小板聚集藥物如利伐沙班等，與阿司匹林、氯吡格雷等傳統(tǒng)抗血小板藥物相比，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但其對(duì)于口腔治療的影響還缺乏足夠的數(shù)據(jù)。近期發(fā)表的兩項(xiàng)大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，使用這類藥物后嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)整體來說較低。

　　基于目前的證據(jù)，蘇格蘭牙醫(yī)協(xié)會(huì)于2015年出版的臨床指南[2]中建議：使用利伐沙班、達(dá)比加群等新型抗血小板聚集藥物的患者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以接受口腔常規(guī)治療而無需停藥，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可通過調(diào)整用藥時(shí)間和用藥劑量來減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者常規(guī)是晨間服藥且計(jì)劃晨間拔牙，則建議患者推遲服藥至出血停止4小時(shí)后；如果患者是夜間服藥，則建議在術(shù)前4小時(shí)服藥。而對(duì)于早晚均需服藥的患者，如果計(jì)劃上午拔牙，則建議拔牙當(dāng)日上午停藥，待出血停止4小時(shí)后可于當(dāng)日晚間繼續(xù)服用抗血小板聚集藥物。對(duì)于存在術(shù)中或術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采用局部止血紗布或凝膠海綿填塞、縫合等手段進(jìn)行止血。

　　使用抗凝劑者

　　第二類抗血栓藥物是抗凝劑，常見的有華法林、肝素和低分子肝素。

　　華法林

　　與阿司匹林、氯吡格雷等藥物相比，華法林治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此臨床上建議口腔治療前應(yīng)監(jiān)測(cè)INR（凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。

　　根據(jù)目前的證據(jù)，如果INR小于3.5，口腔治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低。因此對(duì)于這類患者，不建議術(shù)前停藥，因停藥后可增加出現(xiàn)致命性血栓的風(fēng)險(xiǎn)，可采用局部止血紗布填塞加縫合來達(dá)到止血目的。如果INR高于3.5或是INR在近期內(nèi)波動(dòng)過大，或是合并有肝硬化、腎功能衰竭等系統(tǒng)性疾病的患者，則建議患者的醫(yī)生調(diào)整用藥劑量，待INR降至3.5以下后再行口腔治療[3，4]。

　　肝素

　　肝素常用于預(yù)防術(shù)后出血，深靜脈血栓及血透過程中的血栓形成，其半衰期約90分鐘。對(duì)于靜脈使用肝素者，常規(guī)的口腔治療應(yīng)延期進(jìn)行。對(duì)于需急診手術(shù)者，可以使用替代療法（如華法林等），控制出血風(fēng)險(xiǎn)后再行治療。對(duì)于接受血液透析者，建議在使用肝素治療的第二天再行口腔治療。如果是皮下注射肝素，口腔治療出血風(fēng)險(xiǎn)較低，如需口腔治療可以使用上述局部止血措施而取得良好的止血效果。

　　低分子肝素

　　與常規(guī)肝素相比，低分子肝素的抗凝作用更強(qiáng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)更低。研究顯示，使用低分子肝素的患者在進(jìn)行拔牙時(shí)，在不停藥的情況下，約有5%的患者出現(xiàn)輕度出血，且所有的出血均可通過上述局部止血措施而得到良好控制[5]。因此，對(duì)于這類患者，口腔治療術(shù)前不建議停藥，可正常進(jìn)行，采用局部止血措施即可達(dá)到良好的止血效果。

　　臨床建議

　　對(duì)于使用抗血栓治療的患者，為避免術(shù)中和術(shù)后出血，在進(jìn)行口腔外科和牙周治療時(shí)，建議：

　　術(shù)前詳細(xì)了解患者的全身病史和用藥情況，評(píng)估術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)；

　　控制好牙周和牙齦炎癥，因?yàn)槎鄶?shù)術(shù)后出血均與局部牙齦炎癥相關(guān)；

　　術(shù)中應(yīng)盡量減少軟硬組織損傷，從而減少出血風(fēng)險(xiǎn)；

　　局部采用明膠海綿或止血紗布填塞后縫合止血，如果是牙周治療，可以使用牙周塞制劑進(jìn)行止血；

　　如果術(shù)中出血較多或有術(shù)后出血，可以將凝血酶凍干粉置于患處，用紗布加壓止血，或使用氨甲環(huán)酸漱口。

　　以上是基于目前證據(jù)所得出的對(duì)于使用抗血栓藥物患者的口腔治療意見。整體而言，這類患者的出血風(fēng)險(xiǎn)皆可通過詳細(xì)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，減少術(shù)中軟硬組織損傷，以及良好的局部止血措施而得到控制，因此不建議輕易停藥。即便要停藥也應(yīng)由患者的醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來進(jìn)行，而非由口腔醫(yī)生下醫(yī)囑。

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