即刻種植

　　即刻種植的定義

　　首先，醫(yī)師應(yīng)了解即刻種植的定義，國(guó)際口腔種植協(xié)會(huì)根據(jù)種植實(shí)施的時(shí)間將種植分為三大類――即刻種植、早期種植及延期種植，具體四個(gè)類型如表1所示。一般臨床上常認(rèn)為，拔牙后1個(gè)月內(nèi)行種植術(shù)都被稱為“即刻種植”，但根據(jù)上述分類，即刻種植應(yīng)指拔牙后即刻進(jìn)行種植;延期種植指拔牙后6個(gè)月之后行種植手術(shù)，此時(shí)骨組織基本完成改建;即刻種植與延期種植時(shí)間之間都可算作早期種植。

　　即刻種植的優(yōu)點(diǎn)

　　醫(yī)師們開展即刻種植，是因其有諸多優(yōu)點(diǎn)，可總結(jié)如下：

　?、偌纯谭N植能夠一定程度上縮短治療時(shí)間;

　　②即刻種植能夠保存牙槽嵴，減少牙槽嵴的吸收;

　?、墼诩纯谭N植中，種植體位置和角度的確定更簡(jiǎn)單;

　?、芗纯谭N植時(shí)由于牙槽嵴尚未吸收，植入手術(shù)的復(fù)雜程度被大大簡(jiǎn)化;

　?、菁纯谭N植可一定程度減少患者的治療費(fèi)用。

　　即刻種植的適應(yīng)證

　　國(guó)際口腔種植協(xié)會(huì)對(duì)于即刻種植提出了一些建議。之所以推薦給大家這些建議，是因?yàn)槿绻t(yī)師能夠達(dá)到其適應(yīng)證要求去進(jìn)行即刻種植，則基本能夠保證種植的成功率，而超出其建議的情況并非完全不可進(jìn)行即刻種植，但尚待更多的循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)，某些情況下還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

　　種植體唇腭向角度

　　種植體軸向方向如果偏向唇側(cè)，則容易導(dǎo)致術(shù)后軟組織的退縮，此種情況也需要應(yīng)用角度基臺(tái)進(jìn)行修復(fù);種植體軸向方向如偏腭側(cè)，則容易導(dǎo)致種植體底部側(cè)穿，特別是在不翻瓣手術(shù)中。故在美學(xué)區(qū)種植外科操作中，種植窩定點(diǎn)對(duì)獲得理想的種植體角度及位置至關(guān)重要。

　　即刻種植常見風(fēng)險(xiǎn)

　　唇側(cè)軟組織退縮

　　即刻種植非常容易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)為唇側(cè)中份出現(xiàn)軟組織退縮。有研究報(bào)道，在即刻種植的病例中，種植術(shù)后1~3年唇側(cè)中份出現(xiàn)1mm或1mm以上的軟組織吸收發(fā)生率為9%~41%(中位數(shù)26%)，這一范圍的存在主要是由于種植醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)差異。

　　出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)是由于在即刻種植時(shí)唇側(cè)殘余的骨板常給以種植醫(yī)師一種“唇側(cè)殘余骨板較多”的誤導(dǎo)，從而使醫(yī)師在行種植手術(shù)時(shí)使種植體較偏于唇側(cè)。在有牙齒存在的情況下，唇側(cè)骨板往往是呈弧形突出的，而在牙齒缺失后，該處骨板會(huì)出現(xiàn)改建并有一定程度的高度和寬度的減少，故在行即刻種植時(shí)，應(yīng)預(yù)留足夠的空間，才能避免此風(fēng)險(xiǎn)。

　　國(guó)際口腔種植協(xié)會(huì)對(duì)于即刻種植的病例選擇，建議應(yīng)滿足如下條件：種植體的唇側(cè)骨板厚度至少在1mm之上，種植體平臺(tái)至少距離唇側(cè)骨板內(nèi)壁2mm。

　　種植窩制備方向偏離

　　種植窩制備常偏離計(jì)劃的方向和位置，腭側(cè)骨板通常為一頂窄底寬的錐狀結(jié)構(gòu)，其骨質(zhì)較為致密，尤其在近中部位，故在制備種植窩時(shí)往往較易偏向唇側(cè)，故應(yīng)確保種植窩制備盡量偏向腭側(cè)。

　　磨牙區(qū)即刻種植

　　磨牙通常有多個(gè)根，如果想在其中央進(jìn)行種植窩制備較難，原有牙槽窩的存在，易誘導(dǎo)鉆頭偏離計(jì)劃種植的方向和位置，且其創(chuàng)口關(guān)閉較復(fù)雜，一般情況下多根磨牙區(qū)不主張即刻種植。在此介紹一些廣東省口腔醫(yī)院頜面外科對(duì)于磨牙區(qū)即刻種植的探索和經(jīng)驗(yàn)。一是磨牙的即刻種植有可能沒有足夠的骨量確保足夠的初期穩(wěn)定性，此時(shí)在選擇種植體時(shí)可選擇根部有足夠螺紋的種植體;二是在磨牙區(qū)種植窩制備時(shí)常偏離計(jì)劃的方向和位置，可在殘冠根拔除前制備種植窩，可充分利用殘根的夾持作用確保鉆針在種植窩制備時(shí)保持在計(jì)劃的方向和位置。

　　即刻負(fù)重

　　即刻負(fù)重的定義

　　對(duì)于即刻負(fù)重，國(guó)際口腔種植協(xié)會(huì)曾在2003年、2008年及2013年進(jìn)行過數(shù)次討論(表3)。

　　表3國(guó)際口腔種植協(xié)會(huì)對(duì)于即刻負(fù)重、早期負(fù)重及常規(guī)負(fù)重的時(shí)間界定

　　目前較推崇的關(guān)于即刻負(fù)重、早期負(fù)重及常規(guī)負(fù)重的界定為：即刻負(fù)重的時(shí)間為小于種植后1周，早期負(fù)重為種植后1~2周內(nèi)，常規(guī)負(fù)重時(shí)間為種植后超過2個(gè)月。

　　從這些變化可以看出，隨著種植體表面處理技術(shù)的進(jìn)步，種植體的負(fù)重時(shí)間略有提前，且已達(dá)成共識(shí)。

　　共識(shí)意見

　　國(guó)際口腔種植協(xié)會(huì)對(duì)種植體負(fù)重方案的共識(shí)意見中表示：①總的來說，高水平的比較證據(jù)顯示單個(gè)種植體修復(fù)可實(shí)施即刻和常規(guī)負(fù)重，其種植體存活率及邊緣骨水平穩(wěn)定性均較佳。②最常見的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)為：植入扭矩超過20~45Ncm的范圍(當(dāng)植入扭矩超過45Ncm時(shí)或引起骨壞死)，種植體穩(wěn)定系數(shù)ISQ值達(dá)60~65，以及是否同期實(shí)施骨增量手術(shù)。③目前對(duì)即刻負(fù)重及常規(guī)負(fù)重的牙齦乳頭高度和唇側(cè)齦緣穩(wěn)定性數(shù)據(jù)不足(可能存在一定美學(xué)問題，但種植存活率及恢復(fù)功能方面沒有問題)。④僅有少量研究比較了即刻負(fù)重與常規(guī)負(fù)重的美學(xué)效果和患者滿意度，這些數(shù)據(jù)尚不足以得出結(jié)論。

　　該共識(shí)得出以下結(jié)論：①單個(gè)種植體修復(fù)可實(shí)施即刻和常規(guī)負(fù)重;②對(duì)于即刻負(fù)重的種植體，其植入扭矩應(yīng)在20~45Ncm范圍內(nèi)，或種植體穩(wěn)定性測(cè)定ISQ達(dá)60~65，未同期實(shí)施骨增量手術(shù);③即刻負(fù)重的美學(xué)效果難以得出結(jié)論。

　　即刻負(fù)重的適應(yīng)證

　　國(guó)際口腔種植協(xié)會(huì)對(duì)種植體負(fù)重方案的共識(shí)意見中提出的即刻負(fù)重適應(yīng)證：對(duì)于單個(gè)牙缺失的種植修復(fù)，下頜可以進(jìn)行即刻負(fù)重，上頜即刻負(fù)重證據(jù)不足;對(duì)于后牙區(qū)段，延期種植可允許即刻負(fù)重，但應(yīng)考慮其必要性;對(duì)于美學(xué)區(qū)段，即刻負(fù)重證據(jù)不足。對(duì)于無牙頜，使用一段式固定修復(fù)方案時(shí)上下頜皆可進(jìn)行即刻負(fù)重，而使用覆蓋義齒方案時(shí)，上頜即刻負(fù)重證據(jù)不足。

　　即刻負(fù)重的選擇

　　對(duì)于選擇進(jìn)行即刻負(fù)重，國(guó)際口腔種植協(xié)會(huì)提出如下要求：①負(fù)重方案的確定需考慮骨增量的需要、種植體植入時(shí)期(即刻或延期)、全身健康狀況、患者習(xí)慣(吸煙與否)及副功能習(xí)慣等;②若計(jì)劃實(shí)施即刻負(fù)重，則需考慮以下因素：初期穩(wěn)定性、種植體的設(shè)計(jì)和尺寸、咬合因素及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn);③大部分研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：粗糙表面種植體，植入扭矩超過30Ncm或ISQ超過60，種植體長(zhǎng)度超過10mm，種植體直徑大于3mm;④用于支持固定修復(fù)體的種植體數(shù)目分別是：上頜4~12枚，下頜2~10枚。

　　國(guó)際口腔種植協(xié)會(huì)還提出，在骨增量手術(shù)后、上頜竇提升術(shù)后、存在副功能如夜磨牙及緊咬癥時(shí)、上頜覆蓋義齒或患者身體健康狀況不佳等情況下，建議使用傳統(tǒng)負(fù)重方式。

（實(shí)習(xí)編輯：徐潤(rùn)蘭）