中國有句名言講得好“大道至簡，少即是多”。如果把“美學(xué)修復(fù)”看作“大道”的話，我們修復(fù)醫(yī)師永遠(yuǎn)追求用最簡單的方法獲得最好的修復(fù)效果。修復(fù)方法有多種，其中粘接性瓷修復(fù)作為間接性修復(fù)方法之一，粘接性、瓷、修復(fù)體是其中3個最重要的因素。

　　粘接性瓷修復(fù)中的“整體”理念

　　根據(jù)可否被酸蝕，陶瓷材料一般可分為可酸蝕性陶瓷和不可酸蝕性陶瓷兩大類。

　　近年來，陶瓷材料發(fā)展迅速，其美學(xué)性能不斷完善，強(qiáng)度有高有低，可滿足不同臨床需求。但口腔修復(fù)醫(yī)師要認(rèn)識到粘接后的牙體和修復(fù)體是一個結(jié)合的整體，我們在考慮修復(fù)體強(qiáng)度的時候，一定要考慮該整體的強(qiáng)度，即瓷修復(fù)體要有一定強(qiáng)度，牙體組織也要具備一定的強(qiáng)度。若牙體組織剩余較少，牙體本身強(qiáng)度較弱時，不宜選擇脆性瓷塊進(jìn)行修復(fù)，而須選擇較高強(qiáng)度的瓷體，例如氧化鋯、氧化鋁底冠或金屬烤瓷冠等修復(fù)體，才能保證最終修復(fù)體的整體強(qiáng)度。如果修復(fù)整體本身強(qiáng)度非常高，即使臨床醫(yī)師粘接一脆性瓷塊，只要其足夠美觀，也是可以的。這就是粘接性瓷修復(fù)中的“整體”理念。

　　粘接技術(shù)

　　粘接技術(shù)的發(fā)展使修復(fù)體和牙體組織粘接后具有較高的整體粘接強(qiáng)度得以實現(xiàn)，因此對于粘接性瓷修復(fù)系統(tǒng)，除了陶瓷材料本身，關(guān)鍵就是粘接技術(shù)。其中，最重要的是樹脂粘接。

　　對于牙體缺損，直接修復(fù)方法一般可遵循粗糙牙面→預(yù)處理牙面→涂布粘接劑→堆塑復(fù)合樹脂等步驟進(jìn)行，而對于粘接性瓷修復(fù)等間接性修復(fù)手段，牙面處理的上述過程是一樣的，不同的是陶瓷表面也要進(jìn)行處理，然后用樹脂水門汀進(jìn)行粘接，此即“間接”和“直接”修復(fù)的差別。

　　瓷表面處理

　　粘接強(qiáng)度主要取決于瓷修復(fù)體與牙體組織表面的機(jī)械嵌合及化學(xué)耦合作用。瓷表面處理方法有2種：①用5%~10%氫氟酸酸蝕60~90秒（實現(xiàn)機(jī)械嵌合）；②硅烷化（實現(xiàn)化學(xué)耦合）。值得注意的是：①酸蝕后的修復(fù)體應(yīng)在95%乙醇或丙酮中超聲清洗4~5min；②長石質(zhì)陶瓷有大量玻璃基質(zhì)包繞晶體，較易酸蝕；③鋰基壓鑄陶瓷能酸蝕、硅烷可增強(qiáng)其粘接；④白榴石增強(qiáng)的熱壓鑄陶瓷的粘接主要是硅烷化主導(dǎo)，酸蝕降低其粘接性能；⑤高晶體相、少玻璃基質(zhì)陶瓷，酸蝕無作用；⑥氧化鋯陶瓷不宜用磷酸處理，因后者與后續(xù)的專用處理液相沖突。粘接時要嚴(yán)格遵循牙面清潔、酸蝕、預(yù)處理和粘接的步驟進(jìn)行粘接并做好每一步。

　　硅烷偶聯(lián)劑可分為雙組分：A瓶（5%乙酸）＋B瓶（硅烷），先混合激活，4周內(nèi)使用；也有單組分：溶劑＋硅烷，具有高揮發(fā)性，須密閉保存。A、B液雙組分優(yōu)于單組分偶聯(lián)劑。有醫(yī)師建議使用熱吹風(fēng)吹干處理后的瓷表面，熱處理的目的是濃縮瓷表面偶聯(lián)分子濃度，增強(qiáng)硅烷活化效應(yīng)，自然干燥亦可。另有研究顯示，可置于100℃干燥爐內(nèi)，1分鐘或吹風(fēng)2分鐘。高晶相陶瓷，使用化學(xué)硅涂層。

　　牙齒表面處理

　　牙齒表面處理至關(guān)重要，包括牙面清潔、酸蝕、預(yù)處理和粘接等步驟。須將牙面清理干凈后，再行酸蝕。其中，牙釉質(zhì)的酸蝕是關(guān)鍵，在所有的瓷粘接性修復(fù)中，應(yīng)盡最大可能利用牙釉質(zhì)進(jìn)行粘接，牙面酸蝕后沖洗時應(yīng)使用水流（水霧不可）進(jìn)行徹底沖洗。據(jù)文獻(xiàn)報告，牙釉質(zhì)被酸蝕后，表面可形成許多微孔結(jié)構(gòu)，每平方毫米約有4萬個微孔。牙本質(zhì)的處理也是一樣，目的是去除牙本質(zhì)小管內(nèi)的污物以將牙本質(zhì)表層的纖維網(wǎng)架暴露出來，并使牙本質(zhì)保持一種潤濕狀態(tài)，也就是我們現(xiàn)在所講的“濕粘接理論”。

　　酸蝕可分為全酸蝕和自酸蝕2種：全酸蝕即對牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)分別酸蝕30秒（有學(xué)者提出，無論使用何種粘接劑，均應(yīng)單獨酸蝕牙釉質(zhì)），使用親水底漆和疏水粘接劑進(jìn)行粘接；自酸蝕即對牙釉質(zhì)酸蝕30秒，使用自酸蝕親水底漆和疏水粘接劑進(jìn)行粘接，才能獲得較好的粘接強(qiáng)度。此處須強(qiáng)調(diào)的是，疏水粘接劑應(yīng)放置于瓷塊上，不宜放置在牙面上，這是因為牙面已經(jīng)放置了預(yù)處理劑，預(yù)處理劑會加速疏水粘接劑的固化，如果醫(yī)師處理動作稍慢，則粘接劑即會發(fā)生固化，使粘接劑層厚增加或?qū)е麓尚迯?fù)體不能完全就位，將粘接劑放在瓷塊上則可避免此種情況的出現(xiàn)。

　　粘接樹脂的應(yīng)用

　　臨床上，我們經(jīng)常見到不同固化形式的樹脂，且種類很多，因此我們在使用粘接樹脂時也應(yīng)注意一些技巧。就個人經(jīng)驗而言，在臨床中粘接瓷修復(fù)體時，只要能實現(xiàn)光固化，我一般選擇光固化粘接樹脂，先用點光源照射以獲得初步固化，去除邊緣多余的粘接樹脂后再行徹底光固化，而不使用光固化和化學(xué)固化的雙固化樹脂。只有以機(jī)械固位為主的修復(fù)體粘接時才使用免酸蝕自粘接樹脂水門汀，例如冠、嵌體等，否則會嚴(yán)格按照上述瓷和牙面處理程序去做，以避免后續(xù)顏色穩(wěn)定性問題。只要有牙釉質(zhì)都需要常規(guī)酸蝕，然后應(yīng)用第4代或通用型粘接劑，再使用樹脂水門汀粘接。只要光能達(dá)到，就用光固化樹脂水門汀。再者，總是使用同一系統(tǒng)，不同系統(tǒng)不宜交叉使用，否則后續(xù)也可能會出現(xiàn)顏色的不穩(wěn)定或纖維網(wǎng)架的崩解而影像修復(fù)效果。如果條件允許，也可以使用加熱的充填樹脂，因其機(jī)械性能好、時間可控、顏色穩(wěn)定。

　　牙體預(yù)備

　　牙體預(yù)備原則是最大程度地保留牙體組織、保留牙釉質(zhì)。不建議做不備牙瓷貼面，因不備牙瓷貼面可能造成牙齒表面增厚，不利于牙周健康、修復(fù)體形態(tài)和鄰面接觸區(qū)的控制，該類瓷貼面一般用于錐形牙、過小牙、關(guān)閉間隙或重度磨耗者。粘接性瓷修復(fù)牙體預(yù)備，可稱之為“以缺陷為導(dǎo)向的牙體預(yù)備”，也有人調(diào)侃為“自由預(yù)備法”，即隨心所欲而不逾矩。對牙釉質(zhì)磨除而言，最簡單且最重要的工具即根據(jù)診斷蠟型制作的硅橡膠印模。而超薄貼面，只需約0.2mm的牙體預(yù)備,只要把邊緣處應(yīng)力消除、無內(nèi)尖即可。選用可酸蝕的瓷修復(fù)材料，例如長石類陶瓷，烤瓷或CAD/CAM切割均可獲得良好的機(jī)械、美學(xué)效果和良好的粘接力（高達(dá)30MPa）。

　　其他應(yīng)注意的細(xì)節(jié)

　　修復(fù)前對牙齒進(jìn)行比色非常重要；對于變色牙，建議先對牙齒進(jìn)行漂白治理，還原牙齒的底色，再行貼面修復(fù)；對于mini貼面，如果強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)的話，直接用樹脂修復(fù)較好；操作時，應(yīng)使用橡皮障進(jìn)行嚴(yán)格地隔濕；針對不同情況，選擇不同的瓷修復(fù)材料；還要注意車針種類、直徑、粒徑的選擇。

(實習(xí)編輯：徐潤蘭）