受植區(qū)的解剖條件是種植體義齒能夠成功恢復咀嚼功能的決定因素。軟、硬組織缺損的越大，修復重建和美學修復的難度也就越高。通過開發(fā)出創(chuàng)新的軟、硬組織增量方法，如根據(jù)缺損的大小來決定在種植部位是利用自體骨還是骨替代材料（KEM）進行相應的骨增量術，使受植區(qū)域達到足夠量的體積，這樣可以進一步擴大種植修復的適應癥范圍并提高成功率。此外，一個特別重要的挑戰(zhàn)是：形成一個穩(wěn)定的為修復做準備的種植體周圍軟組織袖口。下面將概述目前被應用的軟、硬組織增量技術，特別強調(diào)對種植治療結果的可預測性。

　　背景

　　造成口腔軟硬組織缺損的因素是多種而復雜的。拔牙后在牙槽嵴上會形成一個三維性的體積缺損。因為在牙槽骨重建領域“束狀骨”起著至關重要的作用，而“束狀骨”作為一個與牙齒有關的結構，無論采取何種治療方式都會在拔牙后丟失[2,3,4]。而牙槽嵴的前庭骨板來源于牙周韌帶纖維[6]。

　　牙槽嵴三維體積萎縮的大部分發(fā)生在拔牙后前3個月。其中水平的骨質(zhì)喪失比垂直的喪失高近三倍[23]。

　　由于支持黏膜的硬組織發(fā)生萎縮，會造成膜齦交界線向舌側的推移[27]。這種“生理性萎縮”通過牙槽圖1D:OPG圖像。

　　結合即刻或者延期種植也無法完全恢復原有組織的量，但對萎縮可以有補償作用[2]。特別是針對造成牙槽骨創(chuàng)傷、先天性畸形，例如腫瘤根治手術造成的軟、硬組織的缺損有良好的補償作用。

　　近年來，出現(xiàn)了很多種方法用于形成足夠的種植骨量和穩(wěn)定種植體周圍的軟組織，這些方法甚至在復雜的初始狀況應用，也可以達到長期的咀嚼功能和美學效果。

　　硬組織增量

　　為了形成一個具有足夠骨量的種植床，有多種植骨術：嵌入式植骨術、外疊式植骨術和骨劈開植骨術。嵌入式植骨術適用于種植體周圍骨缺損的情況。上頜竇提升術屬于嵌入式植骨成形術的一種特殊情況。上頜竇提升的適應癥是：上頜骨余骨的垂直高度<7mm并且具有正常頜間距離。外疊式植骨術適用于余骨的垂直高度<7-10mm，并且頜間距離>30-40mm。骨劈開植骨術適用于水平骨寬度<4-6mm。

　　一系列成骨和骨誘導特性的結果是自體無血管骨移植的“黃金法則”?？趦?nèi)供骨區(qū)有上頜結節(jié)、下頦、下頜角、磨牙后墊區(qū)和無牙頜的牙槽嵴部分。在截取下頦移植骨塊后在下牙槽神經(jīng)/頦神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性感覺障礙的比例很高（>10%），因此，磨牙后墊區(qū)被優(yōu)先考慮作為供骨區(qū)[18,20]。通常情況下，在口腔內(nèi)給2-3個種植體區(qū)骨增量，可以為單側上頜竇提升或者一個外疊植骨術和/骨劈開植骨術提供足夠的骨。對于較大的缺損，髂骨的單皮質(zhì)松質(zhì)骨移植特別適合的[21]。為了縮短手術時間，減少術中和術后的患者反應以及防止自體骨吸收，常常在種植中加入人工骨替代材料。這些異體的、異種的或者合成的人工骨替代材料具有骨引導和小部分的骨誘導特性。目前，人工骨替代材料主要被應用于嵌入式骨成形術，可以單獨或者以與自體骨混合的形式使用。

　　剩余的原骨高度>4mm，進行上頜竇提升，因為可以獲得一個初期的骨固穩(wěn)定性，所以可以同步在該位置植入種植體（圖1A至1D）。如果該處余骨高度小于4mm，那么就要在提升后3至12個月后才能植入種植體。對于這種同步的方法，我們進行的一項前瞻性研究（n=30名患者，n=62顆種植體）中顯示在愈合期間3顆植體失敗，在之后的兩年咀嚼負荷期間無種植體失敗。因此，成功率為94%[22]。而二期種植過程在文獻中顯示經(jīng)過3年咀嚼負荷后的成功率介于89%和97%之間[29]。在外疊式植骨術和/或骨劈開植骨術中，如果能夠獲得一個理想的初期穩(wěn)定性，也可以同步進行種植。如果是二期種植也需要3至12個月愈合期，但是建議在愈合期間不戴修復體（圖2A至2I）。用這種骨增量方法植入種植體并功能性負荷3年后成功率為90%[19]。

　　對于外疊式植骨術和骨劈開植骨術來說，最主要并發(fā)癥之一是位于增量骨上方的黏膜瓣會發(fā)生收縮和裂開。特別是患有復雜疾病的患者在頭部—頸部放射治療后由于其唇黏膜的血管數(shù)量[24]和纖維減少[17]而發(fā)生這種并發(fā)癥的風險則更高。因此，為了保證增量的長期的成功療效，要在增量體的上方形成無張力的切口縫合[15]。

　　軟組織增量

　　一些不同的研究證明：種植體周圍固定的角化牙齦的合適寬度為2mm，可以達到理想的紅白美學效果[11]，并能夠降低炎癥發(fā)病率和提高生存率[1,5,12]。軟組織的增量治療可以根據(jù)治療的目的在種植前和種植期間進行，也可在二期手術或者戴上修復體后進行。

　　在二期手術時目前有多種軟組織處理方法，切除手術，如牙槽嵴頂切除或者借助環(huán)鉆的軟組織環(huán)切，切除治療手術適用于具有足夠?qū)挼墓潭ǖ慕腔例l和厚牙周生物型，在這種情況下，手術創(chuàng)傷降至最低[25,26]。在對小型豬的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過沖壓技術，種植體周圍組織愈合相關的炎癥顯著減少，三個月后二期手術采用環(huán)切方式，可以看到嵴上結締組織區(qū)域檢測到的纖維化介質(zhì)很少。此外，記錄到的膠原纖維元素的密度也減少。這些數(shù)據(jù)與其他工作組的結果相一致，在這些工作組中發(fā)現(xiàn)嵴上組織的血管數(shù)量增加[10]，而且結合上皮的封閉更加靠近冠上方[30]。在進一步的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，軟組織的組織學結構與低炎癥、適度的齦溝流體流率與較少的牙槽嵴骨質(zhì)流失之間有相互聯(lián)系[8,9]。

　　然而，對于許多患者來說，由于軟組織不足而不能進行切除手術。在這種情況下采用軟組織增量措施，除了局部轉瓣外，例如根向復位瓣術和前庭成形術結合游離瓣移植重建軟組織（圖3A至3D），在硬腭取自體組織進行移植一直被作為“黃金法則”。但自體移植主要的缺點之一是只能提供有限的可用組織。根據(jù)Monnet-Corti等人的研究表明，游離黏膜轉移的最大面積平均為3×1cm[14]。通過以前的上腭手術，如唇裂，頜骨裂及腭裂手術的患者，在組織提供方面會被進一步地限制。自體移植的另一個主要缺點是手術時間延長，以及通過供區(qū)的發(fā)病率誘導術后病人負擔的增加[7]。由于這一原因各種異體和異種膜被作為自體移植的替代品。然而在系統(tǒng)評價中證明，使用異體、異種或者復合材料只能獲得很少的角化牙齦寬度[28]。在我們工作組的一個實驗研究中被證實一個纖維攣縮的組織改建作為形態(tài)學的臨床數(shù)據(jù)基礎[16]。這里有一個有趣的新的選擇：“組織工程”，它是自體細胞、生物材料和生長因子的結合，能夠體外產(chǎn)生生物的組織替代體[13]。

　　結論

　　通過利用自體骨和/或KEM進行的嵌入式骨成形術、外疊式植骨術和骨劈開植骨術能夠改善垂直和/或水平骨量的不足，而成為一個成功種植的先決條件。為了恢復垂直向/或水平向骨缺損，選擇合適的骨移植技術與自體骨和/或人工骨材料配合，也是一個成功植入的先決條件。軟組織轉瓣和移植角化牙齦特別是是在二期手術時被用于形成穩(wěn)定的種植體周圍軟組織，也是一個種植成功的先決條件。

(實習編輯：徐潤蘭）