種植體與基臺(tái)的連接

　　種植體與基臺(tái)的連接方式

　　種植體植入后，須在其上接入一個(gè)基臺(tái)，以完成牙冠修復(fù)。目前內(nèi)連接、錐度連接、平臺(tái)遷移（platformswitching）已是種植體――基臺(tái)連接的主流設(shè)計(jì)，醫(yī)師們也大多選擇此類種植體。

　　雖目前公認(rèn)種植體的內(nèi)連接最好，但在某些特殊情況下，須使用外連接。因?yàn)閮?nèi)連接是由基臺(tái)部位向下的突起嵌入種植體的內(nèi)部，種植體須有一定受納空間，在種植體直徑較小時(shí)由于此空間的存在導(dǎo)致種植體本身強(qiáng)度下降，此時(shí)須選擇外連接，后者是由種植體向上的突起嵌入基臺(tái)內(nèi)部，種植體本身強(qiáng)度即可得到保證。故在骨量較小須植入較小直徑種植體，且又不能減小負(fù)荷時(shí)，外連接的種植體或?yàn)橐环N選擇。

　　目前國際上有采用氧化鋯與鈦加工而成的合金，可使其強(qiáng)度遠(yuǎn)大于純鈦，采用該材料可制作出具有足夠強(qiáng)度的內(nèi)連接小直徑種植體，但目前尚未引入國內(nèi)。

　　頸部骨質(zhì)吸收

　　既往種植體植入后皆會(huì)在1年內(nèi)出現(xiàn)頸部的骨質(zhì)吸收，研究者經(jīng)多年大量的基礎(chǔ)與臨床研究，目前認(rèn)為造成種植體頸部周圍骨質(zhì)吸收的兩大因素為細(xì)菌及基臺(tái)――種植體連接部位的微動(dòng)?；_(tái)――種植體連接間的縫隙中滋生的細(xì)菌由接口處溢出，可致接口相鄰處約0.5mm范圍的炎癥，從而導(dǎo)致種植體頸部骨質(zhì)吸收；接口位置微動(dòng)可導(dǎo)致微動(dòng)部位成骨障礙。平臺(tái)遷移理念即是將接口向中間轉(zhuǎn)移，使微動(dòng)遠(yuǎn)離骨面，再加上錐度連接可以達(dá)到冷焊樣效果（無微縫隙、防細(xì)菌滲漏、無微動(dòng)），即可避免或減小因細(xì)菌滲漏及基臺(tái)微動(dòng)所導(dǎo)致的頸部骨質(zhì)吸收。但臨床上發(fā)現(xiàn)，一段式的種植體同樣會(huì)出現(xiàn)頸部骨質(zhì)吸收，這說明除了以上兩大因素外，種植體頸部應(yīng)力集中也是不可忽視的因素；故并非完全沒有微動(dòng)的錐度連接就絕對(duì)好，微動(dòng)對(duì)于緩沖頸部應(yīng)力、緩解頸部骨質(zhì)吸收也具有一定作用。

　　防止頸部骨質(zhì)吸收的有效措施

　　目前發(fā)現(xiàn)防止種植體頸部骨吸收的最有效措施是平臺(tái)遷移及錐度連接。平臺(tái)遷移理念指的是：基臺(tái)－種植體連接處向中間遷移，可減小種植體頸部的骨吸收。

　　有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)較大直徑的種植體與小直徑基臺(tái)連接時(shí)，可大大減小種植體頸部骨吸收；進(jìn)一步的研究證實(shí)了這是由于此種連接方式導(dǎo)致種植體與基臺(tái)接口向中間遷移，從而使該連接部位的細(xì)菌及微動(dòng)向中間遷移，遠(yuǎn)離了骨結(jié)合區(qū)。從此原理分析，我認(rèn)為平臺(tái)遷移的理念除了指將基臺(tái)連接口向中間遷移以外，向上遷移遠(yuǎn)離骨面（軟組織水平種植體）也可同樣達(dá)到減少頸部骨質(zhì)吸收的效果。目前國內(nèi)很多專家將“platformswitching”翻譯為“平臺(tái)轉(zhuǎn)移”，但我認(rèn)為翻譯成“平臺(tái)遷移”更符合上述機(jī)理。由于細(xì)菌是一個(gè)導(dǎo)致頸部吸收的重要因素，所以采用錐度連接設(shè)計(jì)以確?；_(tái)接口處無細(xì)菌是目前較為流行的種植體－基臺(tái)連接方式。另外，為方便后續(xù)修復(fù)操作，在種植體與基臺(tái)接入時(shí)最好有一滑動(dòng)就位的過程。

　　主流種植系統(tǒng)的常見外形設(shè)計(jì)

　　常見外形分類

　　種植體設(shè)計(jì)的目的為盡量將剪切力轉(zhuǎn)化為壓力，且盡量將應(yīng)力分散到合適的位置，種植體大致常見外形分類可分為根形、柱形、雙向錐度外形。早期的Straumman、Branemark系統(tǒng)就是柱形設(shè)計(jì)的代表。

　　目前市面上常見根形設(shè)計(jì)的有Anthogyr、Ankylos、Replace等種植系統(tǒng)。

　　雙向錐度外形是目前最新的種植體外形設(shè)計(jì)，即在種植體的上、下部分均存在錐度。

　　種植窩預(yù)備與種植體設(shè)計(jì)

　　為達(dá)到理想的初期穩(wěn)定性，種植窩的直徑應(yīng)小于種植體的直徑，那么，小多少才是合適的呢？

　　在弗羅斯特（Frost）醫(yī)師在1987年提出的骨加載生物力學(xué)反應(yīng)理論中，2000微應(yīng)變（microstrain）的生理性載荷區(qū)能夠刺激骨的生長；位于過載區(qū)時(shí)，年輕患者的骨質(zhì)很容易發(fā)生代償，骨反而增厚，而年紀(jì)較大的患者則易發(fā)生吸收；位于病理性載荷區(qū)，無論患者狀況如何，均會(huì)發(fā)生骨吸收；在微載荷區(qū)范圍內(nèi)，會(huì)發(fā)生廢用性吸收。

　　所以，種植體植入后對(duì)周圍產(chǎn)生適宜的載荷才會(huì)有利于骨的生長。

　　種植體表面處理

　　早期種植體

　　早期的種植體表面為機(jī)械光滑面，植入后主要依靠種植窩骨壁的新骨向種植體表面長入，即距離成骨，此時(shí)任何種植體的微動(dòng)即可導(dǎo)致種植體表面形成纖維結(jié)締組織，從而早期種植體導(dǎo)致骨結(jié)合失敗，故早期機(jī)械光滑面種植體要求盡量減少種植體與鄰近骨的距離，此距離常據(jù)種植體的初期穩(wěn)定性來判定――初期穩(wěn)定性越好，說明其距離越近。

　　目前主流種植體

　　目前的種植體表面為經(jīng)過表面處理的粗糙表面，植入后成骨細(xì)胞可直接附著于其表面并增殖成骨，即接觸成骨方式。具有接觸成骨特性的種植體在植入后，在骨創(chuàng)面修復(fù)目前主流種植體成骨的過程中，種植體的表面很快就有骨細(xì)胞的沉積及成骨，可較快度過骨結(jié)合進(jìn)程的危險(xiǎn)期，故目前的種植系統(tǒng)在初期穩(wěn)定性較小的情況下已經(jīng)能夠順利地完成骨結(jié)合進(jìn)程。

　　成骨模式轉(zhuǎn)化導(dǎo)致種植外科操作的改變

　　骨愈合與其所受壓力有關(guān)，過度的壓力會(huì)導(dǎo)致骨的壞死，但臨床上很難判斷種植部位是否承受了過度壓力。故在臨床中一般寧可使其壓力較小，從而形成了新的手術(shù)理念――由于種植體的改進(jìn)，其植入后無須緊貼骨面，對(duì)初期穩(wěn)定性的要求變?yōu)閷幮∥鸫?，這是由于種植體由機(jī)械光滑面變?yōu)榇植诿妫浣M織相容性增加，纖維蛋白、其他蛋白及細(xì)胞因子附著增加，成骨細(xì)胞及血小板趨化性增加，骨組織可以直接在種植體表面沉積，成骨模式由距離成骨轉(zhuǎn)化為接觸成骨，所以在種植體植入后與骨面間有較大間隙時(shí)也能成功地愈合形成骨結(jié)合。

　　植入方式

　　根據(jù)沃夫（Wolff）定律，骨小梁形成與功能性壓力有關(guān)，沒有功能即沒有骨小梁。另外，海斯樂（Hassler）1980年證明了當(dāng)應(yīng)力大于69N/mm2時(shí)細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)壞死，但在24.8N/mm2時(shí)會(huì)出現(xiàn)骨增長加速。故骨加載應(yīng)適度。在臨床上，對(duì)骨的擠壓程度僅能通過植入種植體時(shí)的旋入扭力來估計(jì)，旋入扭力越大，說明對(duì)骨的擠壓越大。過度的旋入扭力產(chǎn)生對(duì)骨的過度擠壓，反而不利于骨代謝。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，最佳扭力為25～50N，如果大于35N，即可即刻負(fù)重。

　　由于目前種植體的表面處理在植入后多具備接觸成骨效應(yīng)，對(duì)種植體的初期穩(wěn)定性要求已遠(yuǎn)不如既往機(jī)械光滑面時(shí)，只要求在方向、位置上保證將種植體穩(wěn)定在正確的位置即可，應(yīng)盡量避免擠壓骨壁。植入時(shí)旋入扭力范圍為5～50N皆可將種植體植入，若旋入扭力低于10N，應(yīng)采用埋入式愈合；高于15N時(shí)，可選擇穿齦式愈合；大于35N時(shí)，可選擇即刻負(fù)重；切忌超過60N。

　　由于骨皮質(zhì)部位可塑性小，血供差，對(duì)擠壓耐受性??；骨髓腔內(nèi)的骨小梁周圍有富含血管的結(jié)締組織。在擠壓后，骨小梁的移位一般不會(huì)導(dǎo)致局部血循環(huán)障礙，故在植入種植體時(shí)，應(yīng)根據(jù)種植體不同的外形設(shè)計(jì)制備種植窩，盡量將對(duì)骨的擠壓部位分散到骨髓腔內(nèi)，避免對(duì)骨皮質(zhì)部位的過度擠壓。

(實(shí)習(xí)編輯：徐潤蘭）