部分去腐理念與技術

　　對于感染牙本質，原則上應該盡量去除，以阻斷齲病的繼續(xù)發(fā)展。對于年輕恒牙的急性齲損，可采用二次去腐技術，以保存牙髓和更多的牙體組織。隨著牙髓生物學和生物活性材料的發(fā)展，對于牙髓狀態(tài)完全正常的齲壞恒牙，或許可保留極少量的近髓齲壞牙本質后直接修復以減少牙髓暴露的風險，或用生物活性材料覆蓋暴露牙髓后直接修復以增加保存患牙活髓的幾率。部分去腐的理念已被一些臨床研究證實是安全有效的，但仍需要對更多病例更長時間的觀察。

　　應注意，部分去腐技術有其適用范圍，部分去腐不等同于隨意去腐和不去腐。

　　腐質去除情況判斷新方法

　　去腐過程中，傳統(tǒng)判斷腐質去除情況的臨床標準主要是根據(jù)剩余牙體組織的硬度及色澤，其中硬度是主要判斷依據(jù)，但這種判斷方法較為主觀，變異較大。

　　組織學標準認為應去除腐質的細菌侵入層，保留下方脫礦層，但組織學分層無法通過肉眼直接識別。我們可通過齲蝕檢知液加強對腐質的識別，但染色法特異性較差，指導臨床去腐時仍會造成去腐過度。近年來出現(xiàn)的熒光齲齒檢測裝置，采用特定波長激光激發(fā)腐質中的細菌代謝產(chǎn)物產(chǎn)生熒光，通過測量熒光強度可以直觀地判斷腐質去除情況，使去腐操作更加精確可靠。使用頭鏡或顯微鏡放大裝置輔助去腐，可獲得更好的視野與更細致的觀察。精確去腐的實現(xiàn)有利于減少牙髓暴露的機會，更符合微創(chuàng)治療的理念。

　　微創(chuàng)去腐手段

　　使用改良旋轉器械去腐

　　微創(chuàng)治療的理念依賴于傳統(tǒng)切削器械的改良和創(chuàng)新設計。更小直徑的車針可以增加去腐的精確性及可視性，深色鉆針可以增加與牙齒顏色的對比。采用聚酰胺等特殊材質制成的車針，由于其強度高于軟化牙本質而低于健康的牙本質，在與健康的釉質和正常牙本質接觸時，自身會發(fā)生快速磨損，且切削效能急劇下降，因此使用時可選擇性去除腐質，盡可能保留健康牙體組織，又被稱為“自限性去腐”。此類車針過度去腐風險較小，因震動、產(chǎn)熱產(chǎn)生的不適也較輕。

　　其他機械去腐方法

　　除了旋轉器械，還有其他非旋轉器械的機械去腐方法：①空氣噴砂法的機械刺激較小，但去腐的精確性受到影響；②使用超聲器械去腐，同樣存在機械刺激敏感的問題，且去腐效率較低；③近年興起的激光去腐精確，不適癥狀少，但治療成本較高限制了其推廣使用。

　　化學方法輔助去腐

　　化學方法輔助去腐可以盡量避免機械切割帶來的刺激癥狀與患者心理恐懼，去腐過程溫和可控。例如研究較多的Carisolv（伢典凝膠），去腐過程中患者疼痛癥狀非常小，唯一影響其臨床推廣的因素在于臨床操作時間較長（圖10）。此外，臭氧去腐也是依賴化學方法，通過臭氧分子氧化作用殺菌去除腐質，已有部分實驗室研究，但臨床應用報告較少（圖11）。

　　綜上，去腐技術各有其特點和不足，臨床上應根據(jù)不同的情況及實際條件，選擇不同的去腐方法。安全、精確、微創(chuàng)、無痛與高效是去腐技術進一步改進和發(fā)展的方向。

(實習編輯：徐潤蘭）