在日本，身體或心智功能上受到限制的特殊人群被稱為“障害者”，障害者齒科作為專門關(guān)注障害者口腔健康的學(xué)科在日本已有30年歷史。《今日口腔》有幸邀請到大阪齒科大學(xué)有田憲司教授講述日本障害者齒科的臨床相關(guān)情況。

　　何為障害者齒科

　　特殊需求人群（SpecialNeeds）指因生理或心理因素，造成個人身體或心智功能受限制的人群，其參與社會及從事生產(chǎn)活動之功能受到限制或無法發(fā)揮。日本稱這一特殊人群為障害者。

　　障害者可分為認(rèn)知障害、身體障害及患病者（如先天性心臟病者或低出生體重兒）。障害者齒科即是針對這類人群進(jìn)行預(yù)防保健觀念教育和口腔科檢查診療，甚至推及對障害者潛在能力開發(fā)，以減少依賴性，增加獨(dú)立自主性，把患者潛力發(fā)揮至最大為目標(biāo)的專門學(xué)科。

　　全球范圍內(nèi)，對障害者的齒科治療一般由兒童口腔醫(yī)師開始。日本障害者齒科學(xué)會已有30年歷史，在成立專門學(xué)會前，障害者齒科研究會也已經(jīng)發(fā)展有10年。在大坂齒科大學(xué)附屬醫(yī)院，自2013年開始，障害者齒科作為獨(dú)立科室從兒童口腔科分出。

　　由于障害者生理及心理都較一般人群特殊，齒科治療相對困難，因此對問題源頭的預(yù)防保健尤為重要。相對于其他專業(yè)口腔醫(yī)師，兒童口腔科醫(yī)師技能相對全面，無論是耐心、忍受程度以及對困難病例的接受度均較高，且在患者反抗掙扎的狀況下，其給予安全醫(yī)療的經(jīng)驗較多，同時因其長期面對兒童，故較為擅長與理解能力及接受能力較為低下的障害者溝通。

　　日本的障害者齒科

　　日本對障害者的齒科治療訂有分級轉(zhuǎn)診制度，對于輕度障害者或可配合治療的患者，可由開業(yè)醫(yī)師直接進(jìn)行處理（治療項目若在國家規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)，各級醫(yī)療院所皆可申請國民健康保險賠付）；開業(yè)醫(yī)師無法處理的患者，會由其轉(zhuǎn)診至備有更完善醫(yī)療器材的口腔保健中心或大學(xué)附屬醫(yī)院障害者齒科門診進(jìn)行處理。

　　目前，大坂齒科大學(xué)兒童口腔科的門診患者中約有20%為障害兒童，其中認(rèn)知障害兒童的比例逐漸上升。日本共有1億1千萬人口，其中障害者占6%，難以配合常規(guī)口腔治療的齒科障害者約占4%，他們需要更為細(xì)致的專業(yè)、個性化的診療。由于障害者的身體機(jī)能與心理狀況的特點(diǎn)，其屬于較弱勢甚至常是被忽視的人群，但他們也有擁有享有口腔健康的權(quán)利，無論是從人道立場或是節(jié)約社會成本立場出發(fā)，建立口腔預(yù)防保健觀念與完善看護(hù)設(shè)施，都是當(dāng)務(wù)之急。

　　作為發(fā)展障害者看護(hù)先鋒國家的瑞典，擁有從制度到執(zhí)行者的整套口腔醫(yī)療系統(tǒng)，甚至立法優(yōu)先對障害人群進(jìn)行治療。從對弱勢族群的重視程度，可看出一個國家的發(fā)展進(jìn)步程度。曾經(jīng)日本在很長一段時間內(nèi)僅專注于為障害者治療，但成效不彰，后來意識到須以預(yù)防保健為基礎(chǔ)，因此設(shè)立了障害者齒科。為這些有特殊需求的人群設(shè)立特殊醫(yī)療照護(hù)研究學(xué)科，訓(xùn)練更具專業(yè)素養(yǎng)的專業(yè)醫(yī)師，為其提供專業(yè)及個人化的醫(yī)療，是作為醫(yī)者的天職。因此，障害者齒科作為獨(dú)立學(xué)科發(fā)展，具有非常深遠(yuǎn)的意義。

　　障害者口腔健康特點(diǎn)

　　口腔健康與全身健康息息相關(guān)，口腔疾病不只是局部的病灶，也是影響全身健康的重要因素。

　　許多研究指出，口腔病原菌與呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病有相關(guān)性。然而障害者的口腔健康狀況普遍不佳，較弱的自我照顧能力、看護(hù)者的不重視，導(dǎo)致障害者口腔疾病的患病率較一般人高。

　　現(xiàn)在門診中接受治療的障害兒童以認(rèn)知障害為主，例如唐氏癥、自閉癥、發(fā)展遲緩兒童等，這類患者對于未知的事物會出現(xiàn)強(qiáng)烈抵抗掙扎動作。為避免傷及醫(yī)師或患者本身，對于障害患者，醫(yī)師需要用更多的耐心與愛心及行為科學(xué)來對其訓(xùn)練，使其能在相對穩(wěn)定的狀態(tài)下接受治療。

　　障害者齒科臨床特點(diǎn)

　　獲得患者信任

　　首先，無痛處理很重要。其次，是講述-演示-治療（tell-show-do）模式，障害者對突然出現(xiàn)的聲音和動作等會產(chǎn)生極大的恐懼，因此，在治療動作開始之前，如升降椅位，使用牙科檢查用具等，必須事先向其說明或讓其體驗，取得患者同意與信任。

　　消除患者緊張情緒

　　由于障害者對陌生環(huán)境或外界刺激相對敏感，應(yīng)盡量避免在開放性或喧鬧場所進(jìn)行治療，安靜舒適放松的獨(dú)立診療室為佳；與自閉癥患者溝通，可使用字卡圖卡來幫助其了解檢查流程；可采用特殊坐式診療椅或直接在輪椅上為腦癱患者診治；讓障害者探索式地觸摸棉花、口鏡、鑷子等器械，可消除其緊張不安情緒；與醫(yī)師、口腔衛(wèi)生士建立信任與友誼，可減輕患者就診焦慮；必要時，可全程監(jiān)控心臟或呼吸系統(tǒng)，以確保診療過程安全性；在診療過程中，應(yīng)密切注意障害者肢體動作或表情，如出現(xiàn)握緊拳頭或表情痛苦，可適時給予休息，與患者聊天或按摩使其放松舒緩肩頸肌肉數(shù)分鐘，放松后再行治療；還可適時予以口頭鼓勵嘉勉，在成就感的激勵下，患者常會有意料之外的突出表現(xiàn)。

　　患者自理能力的提升

　　整體來說，盡可能讓障害者理解治療，盡可能做到不強(qiáng)迫其治療，雖然開始時會花較長時間，但時間投資絕對是值得的。

　　根據(jù)臨床經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)能夠配合做到接受口腔治療的障害者，其生活自理能力也有所提升。曾有障害者經(jīng)耐心的長期訓(xùn)練后，漸漸可配合口腔診療，并在生活上的各種自理能力也有大幅進(jìn)展，甚至可自己乘坐公交車、自己剪指甲等。這種自主潛力開發(fā)，不僅可使醫(yī)師欣慰，也為障害者本身帶來莫大的成就感，最重要的是，能一定程度上為障害者家庭減少負(fù)擔(dān)。

　　循序漸進(jìn)的訓(xùn)練與治療

　　狀況相對較嚴(yán)重的障害者，可能較無法在一次就診時間內(nèi)完成所有治療，此時適合使用漸進(jìn)式引導(dǎo)的教學(xué)訓(xùn)練方法，突破心理障礙，建立互信友誼，以“溫柔、愛與關(guān)心（Tender，Loving，Care）”的概念，循序漸進(jìn)地讓其學(xué)習(xí)。在初診或緊急處理狀況下，可以對部分難以配合的患者行制動治療。治療期間，亦可視情況給予簡單訓(xùn)練，將在不被制動狀況下治療作為目標(biāo)努力。在不得已的情況下，才在全麻下進(jìn)行治療。因為障害者不可能終其一生反復(fù)接受全麻口腔治療，而且全麻成本高、風(fēng)險大，故不能因追求輕松方便而將全麻治療列為首選。

　　障害者的口腔預(yù)防保健

　　重視障害者的口腔預(yù)防保健

　　有研究顯示，障害患者接受一次治療后，平均3年左右在治療位點(diǎn)附近會出現(xiàn)新的口腔問題，如此反復(fù)循環(huán)的結(jié)果便是對牙齒產(chǎn)生越來越大的影響。因此，口腔預(yù)防保健是解決所有問題最簡單又經(jīng)濟(jì)的方法。

　　障害者并不等于易患齲人群，只是由于其口腔清潔行為不足以及缺少補(bǔ)充醫(yī)療，或再加上其看護(hù)者對于口腔預(yù)防保健知識不重視導(dǎo)致此結(jié)果，這是口腔科醫(yī)師和患者家屬都應(yīng)注意的。

　　如前所述，障害者的口腔預(yù)防保健常常被忽視，時間一久，導(dǎo)致障害者口腔內(nèi)疾病多發(fā)且復(fù)雜。若沒有口腔預(yù)防保健與正確的看護(hù)觀念做后盾，任何醫(yī)療都是無效的?？谇恢委煹碾y度與治療何時介入有非常大的關(guān)系，與障害的輕重程度并沒有直接關(guān)系。

　　因此，建立早治療早篩查制度，系統(tǒng)、全面地篩檢，通報，轉(zhuǎn)診，評估，對障害者進(jìn)行早期治療教育，對家庭進(jìn)行心理支持，傳授正確的預(yù)防保健觀念，訓(xùn)練有效的看護(hù)方法，在第一線做好預(yù)防強(qiáng)化工作等方法，不但可減輕家庭壓力，更可省下很多社會成本。早介入，做好預(yù)防保健工作，養(yǎng)成習(xí)慣定期檢查，即便將來真需要到院治療，對障害者而言，被碰觸口腔也不再是那么可怕的事了。

　　障害者的口腔預(yù)防保健措施

　　有鑒于障害兒童更難及時與監(jiān)護(hù)人溝通牙齒疼痛等不適癥狀，正確的刷牙時間與方法、定期檢查、氟化物涂布、窩溝封閉都是必需的預(yù)防措施。再者，看護(hù)者的觀念、看護(hù)能力、細(xì)致程度與能力的提升，亦是一大關(guān)鍵。系統(tǒng)性預(yù)防保健知識的灌輸與徹底的執(zhí)行，將是對看護(hù)者訓(xùn)練的重點(diǎn)。

　　在日本，障害者齒科?？漆t(yī)師需要經(jīng)過一連串嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠?xùn)練課程考核；診室內(nèi)的設(shè)備如無障礙空間等，亦須提出申請審核通過，才能允許其為障害者進(jìn)行診治。如此嚴(yán)謹(jǐn)，才能給予障害者及其家屬最到位的醫(yī)療質(zhì)量。因此在日本，障害患兒的口腔健康程度甚至比一般兒童還要好。

　　障害者齒科的目標(biāo)

　　由于信息不對等，故醫(yī)者的認(rèn)知也很重要。對于障害者，絕對不是不使用全麻就無法治療，重要的是醫(yī)師是否有能力在安全穩(wěn)定的狀態(tài)下為障害者診治。由此點(diǎn)出發(fā)，得到的唯一解答就是預(yù)防保健。應(yīng)以貼近障害者的齒科治療為目標(biāo)而努力，目前日本已做好了齲齒治療、預(yù)防保健的工作，目前著重于提升障害者的口腔健康。障害者口腔機(jī)能提升療法有：訓(xùn)練自己進(jìn)食，提升說話機(jī)能、吞咽機(jī)能等。兒童是一個國家的未來，故兒童的治療應(yīng)優(yōu)先于成人，障害者應(yīng)優(yōu)先于常人。如果給予障害兒童足夠多的關(guān)注和幫助，他們?nèi)钥梢該碛懈哔|(zhì)量、高壽命的人生。

（實習(xí)編輯：徐潤蘭）