現(xiàn)代口腔種植學的4次飛躍

　　現(xiàn)代的口腔種植學起源于上世紀30年代。但是由于材料和外科手術技術的限制，成功率比較低，未能在臨床上推廣應用。

　　現(xiàn)代口腔種植學的第一次飛躍出現(xiàn)在上世紀50年代，瑞典哥德堡大學的Branemark教授在動物實驗中偶然發(fā)現(xiàn)純鈦的生物相容性非常出色，與兔子的脛骨產生了異常牢固的結合。由此，他提出了骨結合的理論，為現(xiàn)代口腔種植學奠定了理論基礎。以純鈦為材料的種植牙開始逐漸運用于臨床上，實現(xiàn)了口腔種植學的第一次飛躍。

　　上世紀80年代，精細種植外科的發(fā)展為口腔種植學帶來了第二次飛躍。通過各種新的術式，比如上頜竇提升術、引導骨組織再生術、自體骨移植術等，讓種植區(qū)的局部因素不再是絕對的禁忌癥，手術適應范圍大大拓寬，許多原來骨量不足而無法種植的患者也能接受手術，而且同樣享有很高的成功率。只要身體條件允許，現(xiàn)代的種植外科手段幾乎能讓所有缺牙患者都能成功種植牙。國內很多患者，包括少數(shù)醫(yī)生還有一些疑慮，擔心種植牙技術還不夠成熟。實際上這些擔心早在30年以前就已經(jīng)被證明是多余的了。

　　上世紀90年代，大量觀察期10年以上的文獻證明了種植牙具有極高的遠期成功率。此時，人們已經(jīng)不再懷疑牙齒能不能“種得活”，或者能不能“用得久”，種植牙和牙槽骨能牢固結合成為了教科書上的理論。因為有了牙根支持，患者都能獲得很好的咀嚼功能。于是，口腔種植專家們把注意力轉移到了美學方面。牙齒光和牙槽骨結合牢是不夠的，還要對周圍牙齦進行精細的美學處理，保證軟組織的健康和美觀，從而獲得種植牙自然逼真的外觀。對牙齦軟組織美學的關注和精細處理，是現(xiàn)代口腔種植學的第三次飛躍。

　　本世紀初，飛速發(fā)展的計算機技術為現(xiàn)代口腔種植學帶來了第四次飛躍。隨著牙科CT和計算機三維重建技術的引入，讓醫(yī)生能夠在手術前就獲得患者口腔狀況的3維信息，從而設計出最佳手術方案。甚至能夠完全在計算機的引導下進行精確度極高的手術，而不用擔心會傷及近在咫尺的神經(jīng)、血管。部分國內專業(yè)口腔醫(yī)院已經(jīng)具備這樣的技術水平。

　　門牙壞了做種植牙，要缺牙多久?

　　臨床上經(jīng)常會見到前牙因齲壞、外傷折斷而不能保留的情況。按照傳統(tǒng)觀念，壞的牙根拔除以后，如果選擇種植牙，要等牙槽骨3-6個月完全長好后，才能進行種植手術;而牙根植入后，又要等3-6個月和牙槽骨穩(wěn)固結合后，才能安裝上面的假牙。這樣一來，患者門牙拔掉后要等待6到12個月才能安裝固定牙。雖然期間可以用活動牙來“遮遮門面”，但是活動牙既不舒適，又不美觀，長時間使用非常不便。

　　好在種植材料和技術有了突飛猛進的發(fā)展。首先是人們對拔牙后種植的時機有了全新的認識。如果沒有炎癥，牙槽骨缺損不大，完全可以在拔除壞牙的同時植入種植牙根，這叫做即刻種植。即刻種植的關鍵就在于把拔牙傷口的愈合和種植牙植入后的愈合統(tǒng)一在同一時間內進行，從而節(jié)省了至少3個月時間;其次是能夠將2次手術減少為1次，大大減少患者的痛苦和緊張。已經(jīng)有大量的文獻證明了即刻種植能獲得和傳統(tǒng)種植一樣高的成功率。但是即刻種植也有其局限性。首先是對患者條件要求比較高，不能有太大的骨缺損;其次是對種植醫(yī)生技術水平要求很高，經(jīng)驗不足時容易犯下不可挽回的錯誤;第三是常常需要植骨，費用高于傳統(tǒng)種植(關于植骨技術，后文會闡述)。

　　那么，患者接受了即刻種植后，是否還要等3個月牙根長牢后才能安裝固定牙呢?事實上，如果條件適合，在手術當天就能裝上臨時的固定假牙，完全不需要使用活動假牙，也完全沒有缺牙期。這種技術叫做即刻修復，是近年來口腔種植學的最新進展。其理論基礎是種植體表面處理技術越來越先進，牙根植入后非常牢固，馬上安裝臨時牙并不會影響愈合過程。當然即刻修復也有嚴格的適應癥選擇，就是患者牙槽骨條件較好，沒有明顯炎癥和骨缺損，牙根植入時的牢固程度達到一定指標。對于患者來說，雖然即刻安裝的臨時牙在感覺和美觀上和真牙無異，但卻一定要牢記，在8周以內，千萬不能用臨時牙咬東西，否則會影響愈合。等到3個月后，將臨時牙更換成更加美觀舒適的全瓷牙，整個治療過程就結束了。

　　所以，前牙不能保留而需要種植的患者，選擇經(jīng)驗豐富的種植醫(yī)生，有望在最短的時間內，獲得最理想的修復效果。

　　我年齡大了，是否還適合種植牙?

　　種植牙已經(jīng)是非常成熟并經(jīng)過時間考驗的技術。年齡并不是影響種植牙使用壽命的關鍵指標。只要全身健康和口腔局部條件適合，種植牙可以獲得極高的成功率，提高生活質量。筆者的種植患者群體，近一半超過60歲，近1/4超過70歲，超過80歲的也并不罕見，最高齡患者為86歲。

　　種植牙可以顯著提高咀嚼功能，促進消化吸收和全身健康。因此，身體條件和經(jīng)濟能力許可的中老年患者，應該盡早選擇種植修復，提高自己的生活質量，爭取長壽。

　　全部牙齒都沒有了，要種幾個牙根?

　　以下頜全部牙齒缺失為例，分為幾個層次：

　　入門級：種植活動假牙，植入2枚種植牙根。種植牙根能為活動牙提供非常穩(wěn)固的固定作用，但咀嚼力主要是由自己的牙齦、牙槽骨負擔。就是說活動假牙不會掉出來，但吃東西的效率一般。但每天晚上要把活動牙摘下來，不能戴著睡覺。適用于年齡偏大的患者，和預算緊張的患者。

　　中級：種植活動假牙，植入4枚種植牙根。種植牙根能為活動牙提供非常穩(wěn)固的固定作用，咀嚼力也基本由種植牙根負擔。就是說活動假牙不會掉出來，吃東西的效率也比較好。但每天晚上要把活動牙摘下來，不能戴著睡覺。適用于要求最高性價比的患者。

　　高級：種植固定假牙，植入6枚種植牙根，安裝12枚烤瓷牙。患者不能、也不需要取下烤瓷牙。美觀、舒適、咀嚼均好。但要特別注意口腔衛(wèi)生，認真刷牙和使用牙線。適用于骨量充足，要求最佳效果的患者。

　　特級：種植固定假牙，但由于骨量不足，無法植入6枚種植牙根，只能植入4枚特殊的種植牙根，其中2枚斜行植入，安裝12枚烤瓷牙。這叫做All-on-4方案，將另文介紹。這種形式美觀、舒適、咀嚼均好。但要特別注意口腔衛(wèi)生，認真刷牙和使用牙線。比起上一種情況，由于少了2枚種植牙根支撐，所以對種植牙根的質量、方向、位置、醫(yī)生的經(jīng)驗技術都有極高要求，費用也是最高的。適用于骨量不足，又要求最佳效果的患者。

　　上面4種情況適用于下頜。上頜牙全部缺失時，也同樣存在這4種層次。但是由于上頜骨質量通常比下頜骨差，所以一般都會增加2枚種植體，提高成功率。

　　種植牙根種好后，多久才能用它吃東西?

　　傳統(tǒng)意義的種植牙分為兩個步驟，首先是把純鈦制成的人工牙根植入牙槽骨，即手術部分;經(jīng)過一段時間的愈合期后，再連接基臺，安裝種植牙，即修復部分。

　　那么，種植手術后，要經(jīng)過多久才能裝好種植牙，能夠用它吃東西呢?

　　上世紀五十年代，現(xiàn)代口腔種植學之父Branemark教授提出了骨整合理念，即純鈦制作的人工牙根能夠和牙槽骨緊密牢固結合。當時他認為，純鈦牙根植入牙槽骨后，必須有6個月的無負載愈合期，否則就會影響和骨組織的結合，甚至導致種植失敗。在這個理念的指導下，他所有的患者種牙后都要經(jīng)歷長達半年的無牙等待期，然后才能安裝種植牙。實踐證明，這一理念是非常有效的，Branemark教授早期的患者，有不少種植牙使用壽命已經(jīng)超過40年。

　　但是漫長的等待無疑會增加患者的痛苦。因此，口腔種植學家和材料學家們一直在努力研究，爭取縮短這一痛苦的等待期。時至今日，種植牙植入后的愈合時間已經(jīng)和50年前有了翻天覆地的變化，根據(jù)從牙根植入到牙齒能咬東西(受載)的時間間隔，大致可以分為4類。分別是延期受載(手術后6個月)、常規(guī)受載(手術后3個月)、早期受載(手術后4-6周)和即刻受載(手術后當天)，后文將一一闡述。

　　首先是最常見的情況，常規(guī)受載(3個月)，主要見于單顆牙根，或者少數(shù)幾個牙根。純鈦牙根植入牙槽骨后，人體的成骨細胞在其表面附著，形成新骨，這一過程保守估計需要8周。在8周中，種植體不能有任何動度。因為成骨過程對環(huán)境的穩(wěn)定性要求是極高的，一旦種植體有微動，其周圍就不能形成骨組織，而會形成軟組織，從宏觀上看，種植體就會松動，這就是種植失敗。因為成骨過程很慢，耗時8周以上，所以傳統(tǒng)的觀念是，在8周內，種植體不能承受任何力量，否則會導致種植失敗。為了保險起見，很多種植系統(tǒng)推薦的術后骨整合時間都是3個月。在不影響美觀的后牙區(qū)域，以及患者還有很多天然牙可以正常咀嚼的情況下，一般都會采取常規(guī)負載方式，即種植術后3個月完成修復。

　　然而一直以來，種植學家和材料學家都沒有放棄過縮短種植愈合時間的努力。他們通過對種植體表面的各種改性，來加快骨整合的速度。最成功的例子是瑞士的Straumann種植體，其表面處理技術獨步天下。其普通植體采用的是SLA表面處理技術，骨整合時間是6-8周，比國際上其它種植系統(tǒng)都要短。更驚人的是，其高端植體采用了具有國際專利的SLactive親水性表面處理技術，大大增加了對成骨細胞的親和力，骨整合時間縮短到了前所未有的3-4周。研究表明，這類種植體在植入后3-4周即可承受咬合力，而并不會增加失敗的風險。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，使用這類種植體，在術后4周左右完成種植牙安裝，效果非?？煽俊τ谝恍┫Ｍ焖偻瓿煞N植牙的患者，這無疑是一個福音。但是相應的，早期負載種植牙的價格明顯高于常規(guī)負載種植牙。

　　經(jīng)過種植學者們不懈的努力，近15年來，對于全口缺牙的患者，又提出了即刻受載的理念。即種植牙根植入牙槽骨后，當天就能承受力量，用種植牙吃東西。

　　為什么單顆種植牙根不建議進行即刻負載，而全口種植牙即刻負載，卻不會降低成功率呢?其實原因和中國古老的傳說是一致的：一支筷子很容易折斷，多支筷子綁在一起，就非常牢固，不容易折斷了。種植牙根也是一樣的道理。如果只有一個牙根，承受咬合力時就可能產生各個方向的分力。其中水平方向的分力大于種植牙根的結合強度時，就會使種植牙根出現(xiàn)微動，從而無法完成骨整合，導致種植失敗。而多個種植牙根同時支撐臨時假牙時，由于臨時假牙將種植牙根連為一體，任何位置上受到的力量，都會被分散到所有牙根上，這一方面大大減弱了單個種植牙根的受力，另一方面由于幾個牙根不在一條直線上，就能獲得三角形或者四方形的穩(wěn)固效應，相互支撐，不會產生微動。

　　但是全口種植即刻負載也有很多要求：

　　首先是要用高精度口腔CT對患者的口腔情況進行準確的評估，用三維重建和輔助種植軟件模擬出患者的頜骨情況，確定種植體植入的最佳位置;

　　其次是要求種植體植入頜骨后有很強的穩(wěn)定性，要和骨組織結合強度超過一定標準，才能馬上承受咬合力;

　　第三是對種植體的數(shù)目有一定要求，要想安全的完成即刻修復，在下頜至少要植入4-6枚植體，在上頜至少要植入6-8枚植體，這些植體共同承擔力量，才能確保最后修復的成功。某些情況下，這些植體要求相互之間有理想的平行度，才能安裝臨時修復體。

　　所以從以上要求可以看出，全口種植即刻負載，對醫(yī)院硬件以及醫(yī)生技術有極高的要求，如果達不到這些要求，即刻負載反而會危及種植牙的成功率。

　　種植牙痛嗎?

　　隨著大家對種植牙的了解越來越多，接受程度也越來越高，很少會有患者再擔心種植牙技術成不成熟，手術風險大不大了。種植牙痛嗎?這是幾乎100%的患者朋友最先會問到的。

　　其實，種植牙是個非常成熟的小手術，通過簡單的局部麻醉，可以保證手術過程中全程無痛。整個過程，比普通的牙根拔除還要創(chuàng)傷小而痛苦少。

　　術后1-2天，會有輕微的疼痛和不適感，但是在按醫(yī)囑服用止痛藥后，基本可以忽略。大部分的患者認為，種植術后比拔牙后疼痛輕微。

　　

　　種植手術會影響工作嗎，要注意什么?

　　一般情況下，當天種植手術后最好不要再上班，第二天基本可以正常工作。種植手術后，90%的患者只需要口服抗生素3天即可，基本不會腫脹，更不會影響正常工作和生活。

　　少數(shù)患者種植位點骨量不足，需要做復雜植骨手術。這種情況下術后會發(fā)生腫脹。腫脹在72小時內達到最高峰，然后慢慢消退。一般1周內可以完全恢復。這種情況下，醫(yī)生會提前交待病情，建議使用靜脈輸液，并且給患者準備口罩“遮遮門面”。這種情況下，也基本不會影響正常工作和生活。

　　在飲食方面，術后當天以流質飲食為主，第二天開始就能正常飲食。一周內不要大量飲酒和劇烈運動。

　　種植牙要花多少時間，要到醫(yī)院多少次?

　　以一顆大牙缺失為例，標準的程序是：

　　第一次：種植手術，將純鈦的人工牙根植入牙槽骨;耗時約30分鐘。

　　第二次：手術一周后，拆線;耗時5分鐘。(如果是微創(chuàng)手術，則不需要這次就診)

　　第三次：手術2-3個月后，取模;耗時約10分鐘。

　　第四次：取模2周后，烤瓷牙完成，戴牙;耗時約10分鐘。

　　因此，標準種植修復程序只需要1次手術，3-4次就診，耗時3個月左右。當然時間和就診次數(shù)會隨著缺牙數(shù)目與難度增加而相應增加。

　　什么樣的全身狀況不適合種植牙?

　　1.年齡18歲以下，頜骨發(fā)育尚未完成;

　　2.嚴重的未經(jīng)控制的心臟病，心臟功能不全，心肌梗塞等;

　　3.高血壓未控制，在160/100mmHg以上。有高血壓病史，但服藥控制在140/95mmHg以下可以種植牙。

　　4.糖尿病未控制，血糖高于8.8。血糖控制良好的糖尿病患者可以種植牙。

　　5.嚴重的腎功能不全，或其它重要器官嚴重疾病，種植前要咨詢相應科室醫(yī)生。

　　6.重度吸煙患者，會影響天然牙和種植牙的使用壽命。國外專家建議，應該戒煙3個月后再種牙。但國內大部分吸煙患者，往往難以完全戒煙，筆者可接受的標準是減到每天10支以內，最好5支以內。

　　除上述嚴重的疾病之外，絕大多數(shù)患者都適合種植牙。

　　種植牙對口腔局部條件有什么要求?

　　牙槽骨質量良好則種植手術簡單。否則可能需要植骨手術，增加時間、費用和痛苦。因此，缺牙后應該及時修復，缺牙時間越長，牙槽骨吸收越多。

　　張口度正常，缺牙區(qū)間隙和鄰牙、對咬牙基本正常。如果缺牙太久，鄰牙會傾斜，對咬牙會伸長，則治療難度和費用會增加，有時候要先進行牙齒矯正，把移位的牙齒恢復到正常的位置后才能種牙。

　　未經(jīng)控制的牙周病，是種植牙的大敵。這類患者種植前必須要進行系統(tǒng)的牙周治療。

　　種植區(qū)域無嚴重炎癥和急性感染。

　　如果口腔內牙齒不能保留，則在拔牙后1-3個月可以種植牙。在特定的情況下，可以拔牙后馬上種植，減少手術和麻醉次數(shù)，減少痛苦，縮短缺牙時間。如果確定要種植修復，最好采用微創(chuàng)拔牙，盡量不要破壞牙槽骨。

　　種植牙有時候為什么需要植骨?

　　現(xiàn)在種植牙已經(jīng)成為越來越多缺牙患者首選的修復方式。多數(shù)時候，種牙只是一個簡單無痛的小手術;但是偶爾，醫(yī)生會告訴你，種牙的同時需要“植骨”，聽起來似乎有點擔心。那么什么是“植骨”呢?

　　種牙就像種樹。只有被充足牢固的土壤緊緊包圍，樹苗才能茁壯成長。同樣，只有被充足牢固的牙槽骨緊緊包圍，人工牙根才能承擔很大的咬合力量，在口腔中長期穩(wěn)定咀嚼。只要有充分的牙槽骨，哪怕是年齡80歲以上的患者，純鈦制成的人工牙根都能夠和牙槽骨產生牢固的骨性結合，成為我們的“第三副牙齒”。

　　然而遺憾的是，很多口腔常見疾病，比如外傷、牙根折斷、牙根炎癥等，在造成我們牙齒脫落的同時，也造成了牙槽骨不同程度的破壞、吸收和萎縮;而發(fā)病率很高的牙周病，更是專門破壞牙根周圍的牙槽骨，最后造成牙齒松動脫落，牙槽骨也所剩無幾。這類患者想要種牙，就必須先恢復牙根賴以生存的“土壤”-牙槽骨，這就是我們常說的“植骨”。

　　其實植骨技術用于口腔種植已有幾十年的歷史，而隨著材料科學的進步，植骨材料越來越安全可靠，手術步驟也越來越簡單微創(chuàng)。臨床上最常用的植骨技術叫GBR(引導骨再生)，簡單的說，就是用完全對人體無毒害無排異作用的生物支架材料(人工骨粉)，填補在骨缺損的位置，然后再覆蓋一層能保護人工骨粉的生物膜就行了。我們自己的成骨細胞會緩慢的進入人工骨粉內，緩慢形成自體骨。最后，所有外來的植骨材料都會被我們自身的新骨所替代，骨缺損也就不存在了。這個自體骨替代形成的過程大約要4-6個月。GBR植骨是臨床上最常用、最簡單可靠的植骨技術，多數(shù)情況下可以和種牙同時進行，并不會有額外的手術和痛苦。在筆者的種植患者中，大約有30%需要進行GBR植骨，成功率極高，完全不需要“談虎色變”。國際種植臨床上最常用的植骨材料是來自瑞士公司Geistlich的Bio-Oss，是將脫鈣小牛骨經(jīng)過完善的處理，完全去除了有機成分，不會有病原，也不會排異，已經(jīng)有大量長時間的科學研究證明其安全性和有效性。

　　但是，如果骨缺損非常嚴重的話，單純的外來植骨材料再生能力就不夠了，這時就需要在口腔內不重要的位置取一塊自體骨，移植固定到需要種牙的骨缺損區(qū)域。4-6個月后，兩個區(qū)域都能完全被新骨填滿。這類植骨手術的難度和創(chuàng)傷會遠遠大于上一類，所以關鍵在于要早點看醫(yī)生，不要讓牙病破壞了過多牙槽骨，就能避免復雜植骨手術。

　　種植牙后期維護要注意什么?

　　由于種植牙非常美觀、方便、舒適，很多患者往往時間一長，就忘記了這還是一顆“假牙”，使用的時候絲毫不注意;還有很多患者認為，種植牙一旦裝好了，就一勞永逸，再也不用維護了。實際上這是非常錯誤和危險的想法。從牙醫(yī)的角度，給大家三方面的建議：

　　首先，多項研究表明，種植牙根比天然牙根更牢固，與牙槽骨結合更緊密。但是由于種植牙缺乏天然牙的牙周膜緩沖和本體感覺神經(jīng)支配，即使受到很大咬合力，也不會有不舒服的感覺，缺乏自我保護。種植牙患者千萬不要因為咬東西沒有任何不適感就經(jīng)常咬硬物，這樣可能會造成烤瓷牙崩瓷，甚至會影響種植牙使用壽命。所以，安裝了種植牙后，盡管放心的正常飲食，但切忌故意去咬硬物，比如山核桃或者硬骨。

　　第二就是種植牙和自己的牙齒一樣，可以正常刷牙，也必須仔細刷牙。還建議大家學會使用牙線，不僅可以清潔種植牙，也能同時清潔其它牙齒。研究表明，使用牙線可以減少70%牙周病和鄰面齲的發(fā)生。如果有條件，建議配合使用沖牙器，便于飯后清理口腔內的食物殘渣。

　　第三，很多患者認為種植牙安裝好了，沒什么不舒服，就再也不需要去看醫(yī)生了。還有的患者認為，種植牙很貴，應該不像普通假牙一樣需要維護了。實際上，就像汽車一樣，再昂貴的豪車也需要定期去保養(yǎng)和維護。種植牙裝好后第1年需要檢查3次，即裝好后的第1，4，10個月到醫(yī)生處檢查，必要時做調整。以后每年檢查1次就行了。如果前兩條做得好，每次檢查維護的成本非常低廉，幾乎可以不計。何況還能定期檢查一下自己其它牙齒，有問題早治療，何樂而不為呢?每年檢查的時候別忘了，請醫(yī)生做一次全口潔牙，這樣不僅能讓種植牙健康穩(wěn)定，也能讓其它牙齒遠離牙周病。如果是牙周病患者，醫(yī)生可能會要求縮短復診間隙，3個月或者6個月要做一次檢查維護。

　　最后的肺腑之言

　　種植牙再好，也決不會比自己健康的天然牙好。所以保護好自己的牙齒，有牙病早治，避免缺牙才是王道。而且牙齒疾病預防和早期治療的成本，比種植牙要低太多。

　　如果牙齒已經(jīng)壞得保不住了，還是盡快拔掉種植吧。因為及早種植，肯定比拖延時間，造成骨吸收和鄰牙移位后再種植，時間成本和費用成本低很多。

　　如果暫時經(jīng)濟條件不允許做種植牙，可以先選擇做活動牙，避免其它牙齒移位和變化。等將來有條件了，再換成種植牙。盡量不要磨除自己的好牙來做烤瓷牙。因為錢是可以慢慢掙的，但好牙磨掉了，就再也回不來了。

　　做種植牙時，請擦亮眼睛，選擇正規(guī)可信的醫(yī)療機構和經(jīng)驗豐富的種植醫(yī)生，以及國際上有長時間使用經(jīng)驗和良好口碑的種植系統(tǒng)，就有望獲得很長的使用壽命。但醫(yī)生并不能代替你進行口腔衛(wèi)生維護，也不能控制你日常的咀嚼習慣。所以，做好自己的部分，避免不良的咬合習慣，維護良好的口腔衛(wèi)生，也是獲得長期使用壽命的必要條件。

（實習編輯：徐潤蘭）