(一)病史采集要點

　　1.淺齲一般無主觀癥狀，可能只在體檢時發(fā)現(xiàn)，中齲或深齲對外界的物理和化學刺激，如冷、熱、酸、甜刺激時，有過敏反應(yīng)。

　　2.齲病發(fā)生是一個慢性過程，這種受外界刺激的反應(yīng)，可能持續(xù)相當長的一段時間，1個月或幾個月。

　　3.這種刺激的反應(yīng)隨時間變化，漸漸加重。

　　4.齲損的牙體硬組織可能因咀嚼時崩裂，這時患者來就診。

　　5.患者有時是因為食物嵌塞情況來就診。

　　(二)體格檢查要點

　　1.視診

　　觀察牙面有無黑褐色改變或失去光澤的白堊色斑點，有無腔洞形成，牙的邊緣嵴有無變暗的黑暈。

　　2.探診

　　利用尖頭探針探測齲損部位有無粗糙，鉤拉或插入的感覺。探測洞底或牙頸部的齲洞是否變軟、酸痛或過敏，有無劇烈探痛。

　　(三)輔助檢查要點

　　1.溫度試驗

　　對冷、熱或酸甜刺激發(fā)生敏感甚至難忍的酸痛的牙齒進行冷熱測試;亦可用電活力測定，看其活力是否正常。

　　2.x線檢查

　　x線檢查可以發(fā)現(xiàn)不易用探針查出的鄰面齲、繼發(fā)齲或隱匿齲等。

　　3.透照

　　用光導(dǎo)纖維裝置進行，可直接看見齲損的部位，病變深度和范圍，對前牙鄰面齲很有效。

　　(四)按病變深度分類

　　齲作為診斷病名，限定于沒有牙髓或根尖周圍組織病變的活髓牙。因齲而繼發(fā)牙髓和根尖周病的，按牙髓或根尖周病診斷。

　　對多個非主訴牙，可根據(jù)齲所波及的范圍采用五度分類法簡單記錄。I度：齲在釉質(zhì)層;Ⅱ度：齲在牙本質(zhì)淺層;Ⅲ度：齲在牙本質(zhì)中深層;Ⅳ度：齲在牙本質(zhì)深層并已波及牙髓(或患牙有牙痛史);V度：因齲而成殘根和殘冠。

　　對診斷為齲的主訴牙，臨床上根據(jù)齲損發(fā)生的牙面和病變的深度記述相應(yīng)的診斷，如發(fā)生在右下頜第一恒磨牙近中鄰牙合面的深齲，記為深齲。

　　1.早期釉質(zhì)齲

　　(1)無自覺臨床癥狀。

　　(2)去除牙菌斑并吹干牙面，可見病變區(qū)呈白堊色改變，牙面光澤消失。

　　(3)牙面外形完整，無實質(zhì)性缺損，若對病區(qū)探診，可感覺粗糙。質(zhì)地略軟。鑒于發(fā)生在光滑面的釉質(zhì)早期齲可以通過再礦化的方法使其停止發(fā)展并重新變硬，一旦確診，不要對病損區(qū)進行過多的探診。

　　2.淺齲(牙釉質(zhì)齲或牙骨質(zhì)齲)(I度齲)

　　淺齲發(fā)生在牙冠部時，為牙釉質(zhì)淺齲，又有窩溝齲和光滑面齲之分。發(fā)生在牙根面的齲，多為牙骨質(zhì)齲或牙本質(zhì)淺齲。

　　(1)一般無自覺癥狀。

　　(2)牙齒表面呈白堊色或棕褐色，可見表面組織缺損。

　　(3)發(fā)生在釉質(zhì)的淺齲，探診時可以感覺到牙表面的完整性已經(jīng)破壞，洞底位于牙釉質(zhì)層，粗糙、質(zhì)軟。發(fā)生在窩溝的淺齲可能卡住探針。發(fā)生在暴露的牙根面的淺齲，可呈棕色，探診粗糙、質(zhì)軟，但缺損不明顯。

　　(4)對不易確定的、發(fā)生在鄰面的齲損，拍咬頒翼x線片可顯示釉質(zhì)層x線透射區(qū)。

　　3.中齲(牙本質(zhì)淺層齲)(Ⅱ度齲)

　　(1)臨床上對冷熱或甜酸刺激敏感，多為一過性的敏感癥狀，無持續(xù)性疼痛癥狀。

　　(2)可見齲洞。發(fā)生在鄰面或窩溝處的齲，可見相應(yīng)部位(如邊緣嵴和窩溝邊緣)釉質(zhì)呈墨浸樣變。

　　(3)探診可及窩洞，洞底位于牙本質(zhì)淺層，洞底質(zhì)軟，輕度敏感。

　　(4)對不易確診的發(fā)生在鄰面的齲，拍咬頜翼x線片可見釉質(zhì)和牙本質(zhì)淺層透影增加。

　　4.深齲(牙本質(zhì)深層齲)(Ⅲ度齲)

　　(1)臨床上出現(xiàn)明濕的冷熱酸甜刺激敏感癥狀，或有食物嵌塞后的一過性疼痛，但無自發(fā)痛。

　　(2)可見大齲洞。發(fā)生在深窩溝下的齲，有時洞口不大，但洞緣兩側(cè)呈墨浸色的范圍較大，提示齲損的范圍大。

　　(3)探診可及齲洞，洞底位于牙本質(zhì)深層，探診敏感，但去凈腐質(zhì)后不露髓。

　　(4)冷熱測驗無明顯異常。

　　(5)咬頜翼x線片可反映齲損的范圍。但一般小于實際病損范圍。

　　(五)以病變進展速度分類

　　1.急性齲

　　(1)發(fā)生于易感個體。

　　(2)發(fā)生在兒童或新萌出牙齒的齲。

　　(3)病變牙本質(zhì)著色淺，質(zhì)軟，可用器械去除。

　　(4)病變發(fā)展快，可早期波及牙髓。

　　2.慢性齲

　　(1)發(fā)生在成年人的齲。

　　(2)病變牙組織著色深，呈棕褐色，質(zhì)硬，不易用手器械去除。

　　3.靜止齲

　　(1)多見于磨牙淺碟狀的駘面和無鄰牙接觸的牙齒光滑面。

　　(2)病損區(qū)呈淺褐色，質(zhì)硬。

　　(六)其他

　　1.猖獗性齲(猛性齲)

　　口腔短期內(nèi)同時有多個牙齒、多個牙面，尤其是一般不發(fā)生齲的下頜前牙，發(fā)生齲。急性齲的表現(xiàn)可見于兒童初萌牙列，可能與牙齒發(fā)育鈣化不良有關(guān)。也可見于成年人頭頸放射線治療之后(放射性齲)，或患嚴重口干癥時(口干齲)。

　　2.繼發(fā)齲

　　(1)患牙做過牙體治療，在修復(fù)體的邊緣或洞底發(fā)生齲。

　　(2)洞緣有著色，充填體與洞壁間可探及縫隙，質(zhì)軟。

　　(3)x線片可見充填體與洞底間透影區(qū)。

　　(4)繼發(fā)齲的記錄：

　　1)發(fā)生在無牙髓病變的活髓牙的繼發(fā)齲，按病變程度，記錄為繼發(fā)齲(淺齲)等。

　　2)發(fā)生在成功牙髓治療之后牙齒的繼發(fā)齲，記錄為繼發(fā)齲(牙髓治療后)。

　　3)繼發(fā)齲并發(fā)牙髓或根尖周圍組織病變的，按牙髓或根尖周病診斷。

　　3.再發(fā)齲

　　(1)發(fā)生在牙齒原有修復(fù)體以外部位的齲。

　　(2)病變與原修復(fù)體無關(guān)。

　　(3)再發(fā)齲的記錄參照繼發(fā)齲的記錄方法。

　　鑒別診斷

　　1.淺齲應(yīng)與釉質(zhì)鈣化不全、釉質(zhì)發(fā)育不全和氟牙癥相鑒別。

　　(1)釉質(zhì)鈣化不全

　　亦表現(xiàn)為白堊狀損害，但其表面光潔，同時白堊狀損害可出現(xiàn)在牙面的任何部位，而淺齲有一定的好發(fā)部位。

　　(2)釉質(zhì)發(fā)育不全

　　是牙發(fā)育過程中，成釉器的某一部分受到損害，造成釉質(zhì)表現(xiàn)不同程度的實質(zhì)性缺損，甚至牙冠缺損。探診時損害局部硬而光滑;病變發(fā)生在同一時期發(fā)育的牙，并具對稱性，這些均有別于淺齲，

　　(3)氟牙癥

　　受損牙面呈白堊色至深褐色，患牙對稱性分布，而地區(qū)流行情況是與淺齲相鑒別的重要參考因素。2.深齲與可復(fù)性牙髓炎和慢性閉鎖性牙髓炎鑒別。(1)可復(fù)性牙髓炎

　　患者主訴對溫度刺激一過性敏感，無自發(fā)痛的病史，可找到引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害，如深齲、深契狀缺損，深的牙周袋、牙隱裂、咬牙合創(chuàng)傷。對溫度試驗呈一過性敏感，反應(yīng)迅速，尤其對冷測試反應(yīng)較強烈。與深齲對食物嵌入深齲洞引起疼痛不同。

　　(2)慢性閉鎖性牙髓炎

　　可無自發(fā)痛病史或曾有過劇烈自發(fā)痛，有長期的冷、熱刺激痛病史。洞內(nèi)探診患牙感覺較為遲鈍，去腐后無肉眼可見的穿髓孔。對溫度試驗與電活力測驗反應(yīng)遲鈍或遲緩性反應(yīng)?；佳蓝嘤羞低?。

（實習編輯：徐潤蘭）