近年來(lái)，隨著地震、海嘯等大災(zāi)難的發(fā)生，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的心理治療逐漸引起世界各國(guó)前所未有的關(guān)注。針對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，當(dāng)今國(guó)際上主流的心理治療方法有哪些？治療過(guò)程需要重點(diǎn)關(guān)注哪些因素的影響？

大地震以及由地震引發(fā)的大規(guī)模海嘯等創(chuàng)傷發(fā)生后，我們應(yīng)該做些什么？其實(shí)心理干預(yù)方法其實(shí)有很多，包括自主幫助、同伴支持、心理教育、團(tuán)體治療以及有循證依據(jù)的療法如暴露治療、認(rèn)知重建等。早在1998年就有人對(duì)比了心理治療與藥物治療總體上對(duì)PTSD的作用，研究發(fā)現(xiàn)，治療組效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，心理治療效果顯著優(yōu)于藥物治療組。

到目前為止，針對(duì)PTSD有循證依據(jù)的心理療法主要是聚焦創(chuàng)傷的認(rèn)知行為療法（TF-CBT），包括延長(zhǎng)暴露（PE）、認(rèn)知加工（CPT）、眼動(dòng)脫敏與再加工（EMDR）、敘事暴露療法（NET）、短期與折衷心理治療（BEPP）、情感及人際調(diào)節(jié)技能訓(xùn)練（STAIR）、敘事療法等。精神動(dòng)力學(xué)治療（精神分析）治療PTSD尚無(wú)循證依據(jù)。

延長(zhǎng)暴露治療（PE）

該理論認(rèn)為，恐懼是對(duì)創(chuàng)傷的正常反應(yīng)，恐懼、焦慮和社會(huì)習(xí)俗常導(dǎo)致回避，而且這種回避有增強(qiáng)的趨勢(shì)，會(huì)阻止情感加工，而情感加工需要激活創(chuàng)傷記憶并糾正錯(cuò)誤的信息。因此，實(shí)際運(yùn)用中，延長(zhǎng)暴露療法常分為以下幾個(gè)部分：第1步，呼吸再訓(xùn)練（10分鐘）；第2步，關(guān)于對(duì)創(chuàng)傷的通常反應(yīng)的心理教育（25分鐘）；第3-12步，創(chuàng)傷記憶的再暴露（30~45分鐘）。在這些過(guò)程中，穿插生活中創(chuàng)傷提示性的現(xiàn)場(chǎng)暴露。每次治療90分鐘，每周1~2次，總共持續(xù)9~12周。

認(rèn)知加工治療（CPT）

以個(gè)人或小組形式，持續(xù)進(jìn)行12次治療，讓來(lái)訪者充分的想象和回憶所有事件，加之他們對(duì)于創(chuàng)傷事件的想法和感覺(jué)。我們會(huì)鼓勵(lì)他們把事件的細(xì)節(jié)寫下來(lái)，讓他們每天大聲朗讀自己寫的東西，幫助他們命名情感，識(shí)別停滯點(diǎn)。

眼動(dòng)脫敏與再加工治療（EMDR）

這種治療方法把人看作是一個(gè)整體，在整個(gè)治療過(guò)程始終關(guān)注正在發(fā)生的情感和生理上的變化。包括以下步驟：

1、心理診斷訪談：與來(lái)訪者建立真誠(chéng)和互相信任的治療關(guān)系，了解來(lái)訪者個(gè)人信息和心理痛苦資料，以及創(chuàng)傷性事件帶給來(lái)訪者的痛苦和意義。評(píng)估來(lái)訪者對(duì)EMDR的適合性，向來(lái)訪者介紹EMDR治療的性質(zhì)和過(guò)程，并在訪談過(guò)程中使來(lái)訪者理解創(chuàng)傷事件及創(chuàng)傷的意義是什么。

2、治療師和來(lái)訪者的準(zhǔn)備：主要包括確定治療師與來(lái)訪者的位置和示范眼動(dòng)過(guò)程。一般治療師坐在來(lái)訪者右方，椅子成45度角，距離以來(lái)訪者合適為宜。要求患者雙目平視，治療者用并攏的食指和中指在患者視線內(nèi)做有規(guī)律地左右、上下、斜上斜下或劃圈運(yùn)動(dòng)，間距約60公分，頻率約每秒運(yùn)動(dòng)一次，要求患者始終注視著治療者的手指，眼球跟隨手指左右轉(zhuǎn)動(dòng)?？蓪?duì)治療者與患者間的距離、手指晃動(dòng)間距及頻率做相應(yīng)調(diào)整，以來(lái)訪者不感到不適為宜。

3、評(píng)估：這一步來(lái)訪者要選擇他想處理的一個(gè)特定記憶，并且選定與事件有關(guān)的、最使來(lái)訪者感覺(jué)痛苦的視覺(jué)圖像。治療者與來(lái)訪者一起討論和評(píng)估與事件有關(guān)的闖入性的表象、思緒、情緒、想法、聲音、感覺(jué)、閃回，對(duì)周圍事物的麻木、反應(yīng)遲鈍等所引起來(lái)訪者心理痛苦的程度，事件的發(fā)生使來(lái)訪者產(chǎn)生了哪些負(fù)性的信念和價(jià)值，或使來(lái)訪者過(guò)去的哪些信念、價(jià)值發(fā)生了負(fù)性改變和改變的程度。

4、眼動(dòng)脫敏：主要是針對(duì)誘發(fā)來(lái)訪者創(chuàng)傷性痛苦的“扳機(jī)”信息狀態(tài)（包括洞察力、情緒、感覺(jué)、其他記憶等，一般是誘發(fā)闖入性或再體驗(yàn)的負(fù)性信息），讓來(lái)訪者集中注意，同時(shí)在治療者的手指帶動(dòng)下做眼球運(yùn)動(dòng)（10～20次）。

5、經(jīng)驗(yàn)意義和認(rèn)知的重建：與來(lái)訪者就主要痛苦體驗(yàn)和誘發(fā)痛苦體驗(yàn)的扳機(jī)信息等問(wèn)題一起進(jìn)行討論和協(xié)商，以便促使來(lái)訪者對(duì)事件、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性反應(yīng)的表現(xiàn)和意義以及創(chuàng)傷所帶來(lái)的負(fù)性的信念和價(jià)值、適應(yīng)性應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行領(lǐng)悟，促使來(lái)訪者對(duì)消極信念的重新建構(gòu)，以期發(fā)展出適應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式。積極或正性認(rèn)知重建的效果可以用認(rèn)知準(zhǔn)確性（VOC）評(píng)估，直至患者VOC的評(píng)分升到7分。

6、軀體感覺(jué)檢查：治療者要求來(lái)訪者在視覺(jué)想象和正性認(rèn)知的同時(shí)，讓患者閉目，檢查全身各部位的感受，注意是否還有其他身體緊張或不適的感覺(jué)。因?yàn)榍榫w的痛苦往往會(huì)以軀體不適的形式表現(xiàn)，所以只有當(dāng)創(chuàng)傷性記憶出現(xiàn)在來(lái)訪者意識(shí)中，且來(lái)訪者并不出現(xiàn)情緒和軀體上的緊張的時(shí)候，治療才可以完成。如果來(lái)訪者報(bào)告有身體不適，可以針對(duì)這些不適繼續(xù)進(jìn)行眼動(dòng)處理，直到不適感減輕或消失為止。

7、療效的再體驗(yàn)和評(píng)估：治療者和來(lái)訪者一起就雙方在整個(gè)治療過(guò)程的內(nèi)容、體驗(yàn)、收獲、對(duì)遺留的問(wèn)題進(jìn)行協(xié)商和討論。

8、治療結(jié)束：告訴來(lái)訪者治療將結(jié)束，解答患者的疑問(wèn)，并要求患者做治療后記錄。然后共同制訂下一步的目標(biāo)和治療計(jì)劃并結(jié)束本次治療。

敘事暴露療法（NET）

該治療方法由ThomasElber發(fā)明，首先從心理教育開始，用一種連貫的、敘事的方法，把創(chuàng)傷記憶串成一個(gè)完整的敘述并做一個(gè)書面記錄，這種方法可以讓來(lái)訪者將當(dāng)下無(wú)法言說(shuō)的恐懼用文字轉(zhuǎn)移到過(guò)去，從而體會(huì)不同時(shí)間和空間的體驗(yàn)。如下圖，我們可以用繩子代表時(shí)間軸，石頭代表創(chuàng)傷事件，鮮花代表生命中快樂(lè)幸福的事件，我們跟來(lái)訪者一起走他們的生命線。

短期折衷心理治療（BEPP）

BEPP綜合了心理教育、認(rèn)知和精神動(dòng)力療法，是一種手冊(cè)化、多模型的療法，通常有16個(gè)部分，包括心理教育、圖像引導(dǎo)的暴露、寫作與記憶碎片、意義與整合，治療結(jié)束時(shí)可以有一個(gè)簡(jiǎn)短的告別儀式。

小結(jié)

以上各種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的心理治療有如下共同點(diǎn)：

*包括心理教育；

*教授情感調(diào)節(jié)方法和應(yīng)對(duì)技能；

*有想象的暴露；

*有認(rèn)知改變，包括認(rèn)知加工和認(rèn)知重建；

*聚焦情感，如恐懼、羞恥、內(nèi)疚、憤怒、悲痛、憂傷、精神傷害；

*都有記憶加工重組和創(chuàng)傷敘事創(chuàng)作。

運(yùn)動(dòng)療法也是幫助一個(gè)人提高心理復(fù)原力的很好的方法，雖然還沒(méi)有研究證明這種方法治療PTSD的效果，但是我非常鼓勵(lì)大家，尤其是精神衛(wèi)生領(lǐng)域的從業(yè)者，在業(yè)余時(shí)間多做運(yùn)動(dòng)。