提高母乳喂養(yǎng)率，產(chǎn)后減少抑郁，均為公共衛(wèi)生政策和產(chǎn)后保健舉措的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域。既往研究表明，抑郁癥患者的母乳喂養(yǎng)率較低；然而，少數(shù)研究顯示，母乳喂養(yǎng)預(yù)示著較少的抑郁癥狀。鑒于妊娠期婦女抑郁癥的治療對(duì)婦女和兒童均具有重要意義，了解妊娠期使用抗抑郁藥與母乳喂養(yǎng)的相關(guān)性具有重要意義。

日前，來(lái)自澳大利亞的學(xué)者使用Mercy妊娠和情緒健康研究（MPEWS）的數(shù)據(jù)，探討了妊娠期暴露于抗抑郁藥對(duì)妊娠后12個(gè)月母親哺乳意愿、實(shí)際行為及抑郁癥狀的影響。本項(xiàng)研究發(fā)表于JournalofHumanLactation。

本項(xiàng)前瞻性縱向研究納入了212名孕早期（妊娠前3個(gè)月）的女性，使用DSM-IV軸I障礙結(jié)構(gòu)化臨床訪談診斷受試者基線時(shí)的抑郁癥狀，使用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表評(píng)估受試者早期妊娠、中期妊娠以及產(chǎn)后6個(gè)月和12個(gè)月的抑郁癥狀。研究者比較了妊娠期使用抗抑郁藥的受試者（AD）、妊娠期未用藥患者（NMD）及健康對(duì)照在產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)意愿和行為，并對(duì)不同組別受試者的抑郁癥狀與產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)時(shí)間之間的關(guān)系進(jìn)行了探討。

結(jié)果顯示：

相比于對(duì)照，妊娠期未使用與使用抗抑郁藥治療的受試者均呈現(xiàn)出哺乳意愿弱、母乳喂養(yǎng)啟動(dòng)率低及持續(xù)時(shí)間短的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

孕期使用抗抑郁藥似乎有助于改善母親產(chǎn)后的抑郁癥狀：孕早期及孕晚期（后三個(gè)月），NMD和AD受試者的EPDS總分均顯著高于對(duì)照；產(chǎn)后6個(gè)月，兩組仍顯著高于對(duì)照；但在產(chǎn)后12個(gè)月，只有NMD受試者的EPDS總分顯著高于對(duì)照。

圖1不同組別在不同時(shí)段的EPDS總分比較；EPDS：愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表；ADExposed：妊娠期服用抗抑郁藥的抑郁婦女；NMD：未服用抗抑郁藥的抑郁婦女(GalballyMetal,.2018)

綜上，本研究并未發(fā)現(xiàn)妊娠期抗抑郁藥的使用與哺乳期母乳喂養(yǎng)意愿，配偶支持母乳喂養(yǎng)，或者母乳喂養(yǎng)的啟動(dòng)或持續(xù)時(shí)間之間具有顯著相關(guān)性。然而，對(duì)于妊娠期服用抗抑郁藥的婦女來(lái)說(shuō)，母乳喂養(yǎng)12個(gè)月與抑郁癥狀減輕相關(guān)。

圍產(chǎn)期抑郁癥（peripartumdepression,PDN）是指孕期（產(chǎn)前抑郁）或/及產(chǎn)后（產(chǎn)后抑郁）或流產(chǎn)后的抑郁發(fā)作。PDN的臨床表現(xiàn)同其他時(shí)期發(fā)生的抑郁癥相似，但也有一些自身的特點(diǎn)。另外，需要注意的是，產(chǎn)后憂郁不等于產(chǎn)后抑郁癥，產(chǎn)后憂郁在初產(chǎn)婦中發(fā)生率高達(dá)50%-80%，一般在產(chǎn)后3-5天出現(xiàn)，表現(xiàn)為：無(wú)故哭泣、情緒波動(dòng)、焦慮不安等。一般認(rèn)為，上述癥狀往往是對(duì)于新生兒的正常反應(yīng)，如果癥狀在1-2周內(nèi)消失，則無(wú)需特殊治療。

如果明確診斷PDN，則需規(guī)范治療。PND除了具有抑郁癥的核心癥狀以外，其癥狀特點(diǎn)如下：1.焦慮癥狀更加顯著，PND患者的焦慮癥狀比發(fā)生在其他時(shí)間段的抑郁癥患者更常見(jiàn)，且程度更重；2.自殺或傷嬰的觀念或行為，PDN患者出現(xiàn)自棄意念時(shí)，常會(huì)伴有「擴(kuò)大性自殺」，所殺的對(duì)象往往是自己的嬰兒，導(dǎo)致極嚴(yán)重的后果。此外傷嬰的想法及懲罰嬰兒行為也更常見(jiàn)。需要引起大家的高度警惕。3.易伴發(fā)強(qiáng)迫觀念，PND患者常會(huì)出現(xiàn)有傷害嬰兒內(nèi)容的強(qiáng)迫觀念，產(chǎn)后抑郁癥患者因擔(dān)心自己會(huì)控制不住傷害孩子而避免與孩子接觸。4.精神病性癥狀常與嬰兒有關(guān)：除了一般的幻覺(jué)、妄想等，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)感知綜合障礙，認(rèn)為孩子的形狀、大小、色澤發(fā)生了改變，甚至像個(gè)小怪物，因而產(chǎn)生傷害嬰兒的行為。5.軀體癥狀群突出，包括睡眠障礙、食欲及體質(zhì)量下降、性欲下降、頭痛、腰背痛、惡心、口干、便秘等。

基于上述特點(diǎn)，針對(duì)PDN的治療，除了考慮安全性因素外，還特別需要考慮針對(duì)患者的焦慮、精神病性癥狀和軀體癥狀的處理。

對(duì)于PDN的治療，應(yīng)該建立全病程、分級(jí)治療的理念，堅(jiān)持母嬰安全的原則。全病程治療，是指不僅僅完成對(duì)急性期癥狀的控制，還要有鞏固治療期和維持治療期，以盡量降低其復(fù)發(fā)的可能性。分級(jí)治療，一般包括心理治療、藥物治療和物理治療；對(duì)于產(chǎn)前的焦慮和產(chǎn)后的抑郁情緒，如果程度不重，可以考慮心理治療為主；如果達(dá)到中度或重度標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)以藥物治療為主，輔助以心理治療和物理治療。在治療過(guò)程中，需要堅(jiān)持母嬰安全的原則，要密切動(dòng)態(tài)的評(píng)估患者病情變化，保證患者始終處于一種有效的治療方式之下。

對(duì)于嬰兒的安全原則，是PDN治療的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。迄今為止，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)正式批準(zhǔn)的可以用于妊娠期/哺乳期的抗精神病藥物。理論上來(lái)說(shuō)，所有的精神科藥物均會(huì)通過(guò)胎盤(pán)或滲入乳汁，因此原則上盡量避免在妊娠期/哺乳期用藥，若必須在妊娠期/哺乳期用藥，則應(yīng)采取最小有效劑量，以使子代接觸的藥量最小，而且加量的速度要慢。

目前尚無(wú)證據(jù)表明哪種抗抑郁藥對(duì)PND更有效。選藥的主要依據(jù)為既往用藥史及耐受性。對(duì)于病情較重者，不推薦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。一些物理療法可以考慮應(yīng)用于圍產(chǎn)期，比如光療，可以考慮適用于妊娠期患者，改良電痙攣治療（MECT）及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療可以考慮應(yīng)用于產(chǎn)后患者。

我們知道圍產(chǎn)期對(duì)于女性來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較特殊的時(shí)期，在這個(gè)時(shí)期如果遭遇抑郁情緒的侵襲，又不能夠及時(shí)地認(rèn)識(shí)與干預(yù)，將直接影響到兩代人的健康，但對(duì)于身處孕期或者哺乳期的特殊抑郁癥患者來(lái)說(shuō)，治療上首要考慮的因素就是安全的問(wèn)題，而這個(gè)安全涵蓋的內(nèi)容相對(duì)來(lái)說(shuō)就豐富很多：

第一是孕產(chǎn)婦的安全問(wèn)題，從疾病的嚴(yán)重程度上來(lái)說(shuō)，如果患者的病情非常嚴(yán)重，通過(guò)物理治療、心理治療等其他非藥物治療效果無(wú)效，就應(yīng)該立即進(jìn)行藥物治療及更有效的干預(yù)手段。第二個(gè)要考慮的因素是胎兒或者嬰兒的安全問(wèn)題，目前FDA尚未批準(zhǔn)任何一種精神藥物可以用于妊娠期及哺乳期，并且所有的抗精神病藥物都會(huì)通過(guò)胎盤(pán)，也會(huì)滲入乳汁，基于這種原因，原則上不建議在妊娠期及哺乳期使用抗精神病藥物，如果病情嚴(yán)重?zé)o法避免藥物治療，妊娠期考慮選擇相對(duì)安全的藥物治療，盡量選擇最小有效劑量。哺乳期如果服藥治療，建議不要母乳喂養(yǎng)。

對(duì)于圍產(chǎn)期抑郁癥患者的治療，要根據(jù)患者不同的情況來(lái)選擇不同的治療方案。對(duì)于輕中度的圍產(chǎn)期抑郁癥患者，可以單一選擇心理治療，比如認(rèn)知行為治療、支持性心理治療、人際心理治療等方法。但治療過(guò)程中一定要注意評(píng)估治療效果及病情演變，如果治療效果不明顯或者加重，就要考慮調(diào)整治療方案，或者合并物理治療，比如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)于抑郁情緒的緩解有明確的療效，嚴(yán)重時(shí)一定考慮合并藥物治療。對(duì)于重度的患者，就一定不可避免地要考慮接受正規(guī)的專(zhuān)科治療，以藥物治療為主，輔助心理治療及物理治療。目前研究證明無(wú)抽搐電休克治療的有效率非常高，對(duì)于嚴(yán)重的有自傷自殺觀念及行為的患者可作為首選。

當(dāng)然，我們還可以采用運(yùn)動(dòng)療法、光照療法、音樂(lè)療法等作為輔助治療。然而無(wú)論是哪一種治療方法，都需要嚴(yán)密看護(hù)、陪伴、提供充足的社會(huì)支持與關(guān)愛(ài)，讓處在特殊時(shí)期的患者盡快擺脫疾病的困擾。

臨床上有患者擔(dān)心圍產(chǎn)服用抗抑郁藥會(huì)對(duì)胎兒或嬰兒有害。這個(gè)問(wèn)題不僅僅是患者及患者家屬擔(dān)心的問(wèn)題，同時(shí)也是我們醫(yī)療工作者首要關(guān)心的問(wèn)題，所以對(duì)于這一類(lèi)患者，我們?cè)诖_定以藥物治療為主前，需要進(jìn)行全面的個(gè)體化的獲益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括病情的嚴(yán)重程度評(píng)估、孕期及哺乳期服藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。FDA尚未批準(zhǔn)任何一種精神藥物用于妊娠期及哺乳期，所以在確定使用藥物治療之前，一定要和患者及家屬溝通風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于孕早期的輕中度患者，宜盡量選擇物理及心理治療；對(duì)于重度及孕中期及后期的患者，選擇藥物治療時(shí)也要充分考慮安全性問(wèn)題。例如，美國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在孕早期使用SSRIs可能會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，例如顱縫早閉及臍突。FDA關(guān)于妊娠期抗抑郁藥的分級(jí)中指出，所有抗抑郁藥都是B級(jí)及C級(jí)推薦，目前沒(méi)有A級(jí)推薦的抗抑郁藥；另外，對(duì)于具有鎮(zhèn)靜催眠藥物，或者情感穩(wěn)定劑要謹(jǐn)慎使用。對(duì)于哺乳期患者，藥物都可以通過(guò)乳汁分泌并可在嬰兒血清中檢測(cè)到，仍然不推薦服藥治療期間進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，尤其是使用高劑量苯二氮?（BZDs）治療時(shí)。雖然很多研究認(rèn)為母乳喂養(yǎng)安全，但長(zhǎng)期影響尚不清楚，仍不推薦。