近期，Ofori-Atta等在非洲國家加納開展了一項隨機對照研究[1]，對以下課題進行了探討：相比于單用當?shù)貍鹘y(tǒng)的信仰療法，在其基礎上聯(lián)用精神科專業(yè)治療能否改善精神分裂癥及心境障礙患者的癥狀及被關鎖情況。

結果顯示，基于簡明精神科評定量表（BPRS），干預組受試者的精神癥狀改善顯著優(yōu)于對照組（P=0.003,效應量-0.48）；然而，兩組患者被關鎖的天數(shù)并無顯著差異。該研究發(fā)表于今年1月的《英國精神病學雜志》（BJP，影響因子6.347）。

加納屬于低收入國家，全國共兩千五百萬人口，但只有25名精神科醫(yī)生、30名臨床心理醫(yī)生及900名精神科護士。該國大部分需要治療的精神障礙患者求助于「信仰治療中心」，在類似集中營的環(huán)境下，接受諸如強迫禁食、祈禱及鐵鏈關鎖之類的治療。

同期發(fā)表的一篇社論[2]中，VikramPatel與KamaldeepBhui指出，對精神障礙患者進行關鎖，以及在監(jiān)獄或精神病院中對其進行監(jiān)禁或虐待，是對精神科及人性的冒犯。盡管精神科醫(yī)療始終需要考慮文化及社會背景，但也不能以允許侵犯人權為代價。然而，想要解除精神障礙患者身上的鐵索也絕非易事，需要多方面的共同努力。

精神障礙患者被關鎖的現(xiàn)象由來已久：關鎖對象為「激越，或被認為存在較高傷人或自傷風險，或在未告知工作人員的情況下外走」的精神障礙患者，工具為「一根長約兩英尺（61cm）的鐵索，一端銬在患者的一條腿上，另一端固定在混凝土地面上。」

Ofori-Atta等開展的研究中，受試者在入組前14天內平均被關鎖了12天。該研究有很多值得注意的地方，其中之一在于倫理學方面的顧慮，包括研究者如何成功地從如此多被關鎖的重性精神障礙患者處獲取到知情同意，以及參與研究的精神科醫(yī)師為何不給對照組的患者用藥（干預組與對照組受試者的癥狀嚴重度相當）。這些倫理學問題在另一篇社論[3]中得到了討論，在此不贅述。

無論如何，不只是加納，很多國家都存在關鎖精神障礙患者的現(xiàn)象。全球精神衛(wèi)生工作者、政策制定者及民間社會必須設法與社區(qū)、業(yè)余治療者甚至宗教服務提供者展開協(xié)作，以解決這一問題。

抗精神病藥并不夠

本項研究的一個美好初衷必然在于，通過使用抗精神病藥減輕患者的癥狀，促成精神障礙患者關鎖行為的改變。就這一點而言，本項研究最突出的發(fā)現(xiàn)在于，盡管抗精神病藥的確改善了癥狀，但卻未能減少患者被關鎖的天數(shù)。即便是被關鎖在「祈禱營」中的患者，抗精神病藥治療同樣有用，進一步證明了此類藥物的價值，但癥狀的改善對被關鎖的天數(shù)幾乎毫無影響，直接「打臉」了一種合理化說辭，即關鎖患者單純就是為了控制行為癥狀。

盡管我們并不確定，為什么患者在癥狀改善后仍持續(xù)被關鎖，但我們可以推測，這一現(xiàn)象與照料者中廣泛存在的、針對精神障礙及其相關行為的污名化及恐懼相關：「要是突然再鬧起來怎么辦」；即便操作者并非有意為之，關鎖給人的印象仍是監(jiān)禁及懲罰的意味大于治療和關心。來自其他國家的證據(jù)也顯示，與關鎖同時發(fā)生的還有針對患者的毆打、監(jiān)禁及其他形式的約束。

治療者及患者家屬為什么會允許這種現(xiàn)象發(fā)生？可能的因素有很多，包括缺乏其他治療手段、對精神障礙及其生物醫(yī)學治療手段缺乏了解、嚴重的病恥感、對宗教權威的絕對虔誠等。盡管這些宗教及靈性儀式及支持網(wǎng)絡并非完全一無是處，但對于治病而言并不總能帶來好處。

研究的啟示很明確：單純用藥控制精神障礙患者的癥狀，并不能從根上減少關鎖行為。研究再次確認，精神病患者的管理需要全面的、生物社會心理的、具有人文關懷的手段，尤其是對于健康素養(yǎng)及資源非常有限的地區(qū)而言，人們需要對社會層面上的阻礙加以關注。

不過，研究者斷言「精神科治療」并不能減少關鎖行為，這一表述是錯誤的，除非認為精神科治療只有藥物，而不考慮社會、文化及患者個人的背景。事實上，精神科治療的范疇遠遠不止藥物。

解鎖在行動

首先，任何法律法令均具有震懾作用；即便并非法律工作者，我們也應強硬地加以使用。最好的例子是《聯(lián)合國殘疾人權利公約》，目前已在近一百個國家獲得通過。針對一線工作人員，包括治療者、醫(yī)務工作者及監(jiān)獄保安等，采取「胡蘿卜加大棒」的手段是必需的；另一方面，我們絕對不能讓文化相對論偷偷潛入爭論，讓關鎖之類的手段披上合理的外衣，即便是臨時使用。

患者可以從多個角度解釋自身的疾病，也能接受多種形式的治療。宗教手段及社會支持可能有幫助，但不能以犧牲人權為代價，也不能湮沒我們對于好的精神科治療的認知。

法律行動必須與基于社區(qū)的社會心理服務相結合，聚焦于社會融合，讓精神障礙患者享受到與其他公民同樣的權利，包括在外界支持下參與自身的治療決策。這種多模式的解鎖措施已在多個國家收到了成效：

2017年7月，加納16名被關鎖于Nyakumasi祈禱營的人員獲得解救，其中仍存在癥狀的患者獲得了醫(yī)院治療，而這正是一組非政府組織（NGO）強硬要求所爭取到的結果。

在印度尼西亞，作為一種類似于關鎖的軀體約束措施，「pasung」廣泛應用于精神障礙患者的管理。根據(jù)該國衛(wèi)生部報告，該國一度有超過18000人處于pasung狀態(tài)。2012年以來，該國開展了一項行動，聚焦于提高公眾對精神健康的認知，并提供跨部門的、社區(qū)導向的精神衛(wèi)生服務，已成功解鎖了超過80%的患者。

在這些國家，對一系列社會心理治療措施的執(zhí)行進行任務分擔（Task-sharing），被證明為一種有效的、成本可負擔的社區(qū)精神醫(yī)療模式。

發(fā)達國家就更好嗎？

中低收入國家的關鎖行為并非重性精神障礙患者自由權受侵犯的唯一存在形式。事實上，在西方高收入國家的精神科醫(yī)療機構，類似行為也絕不少見，常見的是軀體約束及隔離：首先對患者實施「保護」，開高效價抗精神病藥注射劑醫(yī)囑，由身強力壯的工作人員刺入患者不斷掙扎的身體，這可能是傳統(tǒng)的關鎖行為滲入現(xiàn)代精神醫(yī)學的一種最常見的形式。

在全世界最富有的那些國家，對精神障礙患者實施監(jiān)禁則是另一種形式。例如，美國在醫(yī)療上所花費的金錢超過其他任何國家，但在該國50個州中的44個，監(jiān)獄里的重性精神障礙患者比醫(yī)院里還多。

結語

針對精神障礙患者的關鎖行為是對人權的侵犯，稱其為監(jiān)禁、選擇性懲罰及排斥患者的形式也并不為過。

很久之前，人們針對HIV/AIDS患者的權利也存在類似的侵犯；但在社會的共同努力下，這一現(xiàn)象已成為過去時。人們曾經(jīng)談之色變的絕癥目前已成為慢性病，患者可以免費醫(yī)療，并過上免于被歧視的生活。然而，這一切并不便宜：HIV/AIDS相關的每個傷殘調整生命年（DALY）的發(fā)展援助金額超過140美元，而精神及物質使用障礙還不到1美元。

精神衛(wèi)生工作者應挺直腰板，與精神障礙患者聯(lián)合起來，力爭沒有一名患者被關鎖，無論是字面意思還是象征層面，讓世界為我們的共同事業(yè)所矚目。