冠心病患者大多伴有抑郁癥狀，發(fā)生率高，而且影響到患者的機(jī)體功能和生活質(zhì)量，使其發(fā)生心臟性猝死的概率進(jìn)一步增大，預(yù)后更差。若對(duì)抑郁癥狀有效控制可使此類(lèi)患者生活質(zhì)量顯著提高，并減輕家人和醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)。本文在心理干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用草酸艾司西酞普蘭治療冠心病伴抑郁癥，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料選擇在浙江省麗水市第二人民醫(yī)院老年科2010年3月～2012年9月收治的冠心病患者54例，均符合國(guó)際心臟學(xué)會(huì)及WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，并經(jīng)臨床癥狀及心電圖檢查證實(shí)。所納入患者均有情緒低落、焦慮、對(duì)生活及愛(ài)好興趣減退、睡眠障礙等情緒障礙的表現(xiàn)，癥狀持續(xù)>2周。符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3心境障礙(抑郁發(fā)作)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD，24項(xiàng)版本)評(píng)分>17分定為冠心病并發(fā)抑郁癥。且近2周來(lái)未使用過(guò)任何抗抑郁藥、抗焦慮藥及抗精神病藥。排外腦血管及嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病和語(yǔ)言溝通障礙、意識(shí)障礙者，且肝、腎功能正常。將54例分成兩組，治療組30例，其中男18例，女12例，年齡65～80歲，平均(69.6±4.2)歲;對(duì)照組24例，其中男14例，女10例，年齡66～81歲，平均(68.8±5.3)歲。兩組在年齡、性別、抑郁程度、合并癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療;治療組給予草酸艾司西酞普蘭治療，同時(shí)予以心理干預(yù)。草酸艾司西酞普蘭起始劑量5mg/d，于早飯后口服，如療效不佳，于治療2周或3周末適當(dāng)增加日劑量，最高日劑量為20mg，總療程為6周。心理干預(yù)措施：①通過(guò)具體的分析和解釋?zhuān)岣呋颊邔?duì)疾病的認(rèn)識(shí)，消除顧慮和悲觀(guān)失望，增加自信心;②對(duì)患者訴說(shuō)各種癥狀要傾聽(tīng)，取得患者的信任與合作;③對(duì)癥狀改善者要及時(shí)予以鼓勵(lì)，消除負(fù)性情緒，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病;④進(jìn)行有效的健康教育;⑤與家庭成員共同關(guān)心患者，幫助其建立良好的生活方式。心理干預(yù)每周2～4次，每次不少于30min。

1.3觀(guān)察指標(biāo)兩組試驗(yàn)前后均空腹12h后，于早晨8∶00安靜狀態(tài)下采肘靜脈血3mL，分離血清及血漿，使用日本日立7080全自動(dòng)生化分析儀，采用德賽診斷系統(tǒng)有限公司試劑盒，通過(guò)自動(dòng)生化儀的循環(huán)酶法檢測(cè)同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)濃度，由專(zhuān)人嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。在治療前后各檢查1次血、尿常規(guī)，肝腎功能，血脂、血糖及12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀(guān)察病情的發(fā)展變化。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：心絞痛消失或發(fā)作次數(shù)減少80%以上;②有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%;③無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。抑郁癥狀改善情況以HAMD總分和治療的減分率作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分;療效評(píng)定參考文獻(xiàn)，減分率≥75%為痊愈，50%～<75%為顯著進(jìn)步，25%～<50%為好轉(zhuǎn)，<25%為無(wú)效。用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、HAMD評(píng)分來(lái)評(píng)定病情變化，于治療前、治療6周末各評(píng)定1次。用副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定藥物不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用PEMS3.1版醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件和SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后SAS、SDS、HAMA評(píng)分比較

經(jīng)過(guò)6周的治療后，治療組患者心理狀態(tài)的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01);而治療組治療前后的SAS、SDS、HAMA評(píng)分的改善幅度明顯大于對(duì)照組，且起效快，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療后心絞痛改善情況比較

治療6周后，治療組總有效率(93.33%)優(yōu)于對(duì)照組(70.84)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組治療前后Hcy及hs-CRP的水平比較

兩組治療后Hcy及hs-CRP均明顯下降(P<0.01)，但治療組指標(biāo)下降幅度較對(duì)照組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組治療后抑郁癥狀改善情況比較

兩組治療后抑郁癥狀改善程度有差異，治療組總有效率(90.00%)高于對(duì)照組(70.83%)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5不良反應(yīng)

兩組在治療過(guò)程中均無(wú)退出，治療前后復(fù)查血、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。治療組中3例出現(xiàn)輕微頭暈、惡心、腹部不適感，但癥狀輕微，不影響治療。另有1例中途出現(xiàn)中度低鈉血癥，予以補(bǔ)鈉對(duì)癥處理后恢復(fù)正常，不影響研究過(guò)程。

3討論

老年冠心病患者抑郁患病率高，而抑郁可以使冠心病患者猝死的發(fā)生概率明顯提高，并且抑郁也是再發(fā)生心血管事件及其預(yù)后的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素。導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的可能機(jī)制是腦5-羥色胺(5-HT)的水平下降、去甲腎上腺素能系統(tǒng)功能降低及5-HT的神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)功能出現(xiàn)障礙。研究表明，老年冠心病與抑郁相互影響的機(jī)制可能為：抑郁患者的體內(nèi)兒茶酚胺過(guò)量分泌，作用于β受體，使心肌耗氧量增加，并增加血液黏滯度，使血小板凝聚加快，導(dǎo)致冠脈痙攣，誘發(fā)或加重心肌缺血，引起嚴(yán)重心律失常，而使病情加重;另外抑郁患者體內(nèi)Hcy、hs-CRP等炎性因子水平高，與抑郁程度正相關(guān)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)和免疫活性改變，影響冠心病的發(fā)生和發(fā)展;而內(nèi)皮功能障礙在抑郁與冠心病之間也可能起到一定作用。因?yàn)樵谄匠５墓谛牟≈委熤校嚓P(guān)注其抗心肌缺血的治療，而忽視合并的抑郁癥，故因抑郁而加重的軀體癥狀導(dǎo)致治療效果差，使預(yù)后不良。因此在臨床治療中，應(yīng)身心同治，并考慮抗抑郁藥對(duì)心血管的安全性和不良反應(yīng)，使冠心病癥狀改善更顯著。

草酸艾司西酞普蘭是一種新型作用很強(qiáng)的選擇性5-HT再攝取抑制劑，其作用為西酞普蘭右旋對(duì)映體作用的100倍，對(duì)5-HT1A、5-HT2、多巴胺D1、多巴胺D2、腎上腺素能受體、組胺H1、膽堿能受體等受體沒(méi)有或很低的親和力，有較好的耐受性，對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)明顯反應(yīng)，且具有良好的抗抑郁和焦慮的治療作用，不良反應(yīng)少，故尤其適用于軀體疾病伴發(fā)抑郁且需要多種藥物合用者。加上其具有抗血小板聚集和保護(hù)內(nèi)皮功能，減輕炎癥反應(yīng)，減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和穩(wěn)定斑塊;并通過(guò)有效穩(wěn)定患者情緒，消除焦慮、抑郁，減少兒茶酚胺釋放和心肌耗氧量，而改善了冠脈供血，減輕冠心病癥狀。本文研究表明治療組在心理干預(yù)的基礎(chǔ)上加用草酸艾司西酞普蘭口服6周后其SAS、SDS、HAMD評(píng)分和Hcy、hs-CRP的下降程度明顯大于對(duì)照組(P<0.01)，而抑郁癥狀改善情況和臨床療效方面也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，抗抑郁起效快，療效顯著。表明聯(lián)合心理干預(yù)能幫助患者正確認(rèn)識(shí)接納自己的疾病，糾正患者對(duì)疾病的不良認(rèn)知，通過(guò)心理支持，改變其心經(jīng)、行為，從而使患者以積極的求醫(yī)行為改善不良的情緒，達(dá)到身心同治。

綜上所述，草酸艾司西酞普蘭治療加心理干預(yù)起協(xié)同作用，對(duì)冠心病抑郁癥患者療效好，且起效快，副作用少，安全性高，患者依從性好，不失為一種較好的治療方法，可臨床推廣。