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專家讀指南——血管性癡呆的診治

2018-03-15 來源：神經(jīng)醫(yī)學社區(qū)  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：中國血管性認知障礙診治指南對VCI的分類，采用病因分類方法，對VCI進行診斷。根據(jù)危險因素相關性VCI分類有長期血管危險因素，比如高血壓糖尿病血脂異常的。

“癡呆”一詞原用于形容患有認知障礙的人群，尤其是患阿茲海默癥的老年人群，但認知障礙并不局限于阿茲海默癥，還有一種常見的“癡呆”來源于血管性認知功能障礙，你對于血管性認知功能障礙有多少了解呢？


國內(nèi)外血管性認知功能障礙指南共識及定義
 
1990年科學家提出VCI認為癡呆定義受AD影響，片面強調(diào)記憶損害，不能早期識別可預防的患者，提出VCI概念。到了2006年美國國立神經(jīng)病與卒中研究院（NINDS）和加拿大卒中網(wǎng)絡（CSN）聯(lián)合發(fā)布血管性認知損害（VCI）的統(tǒng)一標準，統(tǒng)一了VCI的概念，VCI是指由血管因素導致或與之相關的認知功能損害為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步。2011年美國AHA/ASA定義由于腦血管病變及其危險因素導致的從輕度認知障礙到癡呆了一系列綜合征，認知功能至少損上一個認知域。

國際血管性認知障礙VCI定義變化
 
2014年國際血管性行為與認知障礙協(xié)會提出的共識聲明，共識內(nèi)容涵蓋血管性認知障礙分類，診斷標準，危險因素，神經(jīng)病理學診斷，生物標注以及相關精神和行為癥狀。同時提出應用血管性認知障礙來描述該綜合征，而非VCI，認為disorders較impariment更準確定義該綜合征。2016年血管性認知損傷分類共識內(nèi)容主要涵蓋VCI的定義和分類，文章詳述了共識產(chǎn)生的方法和過程。同時，參與者通過回顧已提出的概念來建立新的研究指南，呈現(xiàn)了一種新型大規(guī)模的國際專家共識制定方法。
 
2011年我國中華醫(yī)學會提出血管性認知障礙診治指南，共識內(nèi)容涵蓋，血管性認知障礙分類診斷流程診斷標準，一級預防二級預防和治療，是中國首個關于VCI的診治指南。到了2015年對VCI的診斷和防治內(nèi)容進行了大量更新，內(nèi)容涉及癡呆概念，流行病學及診斷，治療，護理的常見問題。

中國血管性認知障礙VCI定義的變化
 
2011年中國血管性認知障礙診治指南表示VCI是指由腦血管病危險因素（如高血壓，病糖尿病和高脂血癥等）、顯性和非顯性腦血管病引起的從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征。2015年中國癡呆與認知障礙診治指南表示VCI是指存在發(fā)生臨床卒中證據(jù)或亞臨床血管腦損傷，且認知功能至少損傷一個認知與的綜合征，包括所有與血管疾病相關的功能，認知障礙綜合征。

血管性認知功能障礙的分類和診斷
 
國內(nèi)外指南對VCI的分類具有一定差異，AHA/ASA指南，VASCOG共識聲明，VICCCS分類共識均按病程進行分類，包括輕度VCDs前期，輕度VaMCI和重度VaD。
 
中國血管性認知障礙診治指南對VCI的分類，采用病因分類方法，對VCI進行診斷。根據(jù)危險因素相關性VCI分類有長期血管危險因素，比如高血壓糖尿病血脂異常的。無明確的途中病史，影像學無明顯的血管病灶。缺血性VCI可以是大血管性，小血管性和低灌注性。出血性VCI是明確的腦出血病史，認知障礙與腦出血之間有明確的因果及時間關系，急性期影像學可見相應的出血證據(jù)。其他腦血管性VCI是除了上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓形成，腦動靜脈畸形等，認知障礙與血管病變之間有明確的因果及時間關系，影像學顯示有相應的病灶。
 
對于血管性認知功能障礙的診斷，國外指南并未詳細制定具體診斷流程，側(cè)重描述臨床評估、神經(jīng)影像學檢查、實驗室檢查對VCI診斷的意義，國內(nèi)2011年VCI診治指南描述了其診斷的流程，2015年癡呆與認知障礙診治指南在此基礎上進行了補充更新?？傮w而言國內(nèi)外指南對VCI的診斷內(nèi)容大體一致。主要包含以下幾個方面，采集病史，臨床癥狀評估，神經(jīng)心理學檢查，影像學檢查，實驗室檢查，生物標記物。
 
關于AHA/ASA指南關于VaMCI的分類診斷標準中，存在認知障礙及腦血管疾病的影像學證據(jù)。血管疾病與認知障礙疾病，存在明確的聯(lián)系。認知障礙的嚴重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系。卒中前后無進行性認知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病。
 
AHA/ASA指南關于VaD的分類診斷標準中，癡呆的診斷根據(jù)認知功能的減退以及存在兩項以上的認知域缺陷嚴重影響患者日常生活。癡呆的診斷必須根據(jù)認知測試以及至少四項的認知與評估，執(zhí)行力/注意力，記憶力，語言能力，視空間功能。日?；顒尤毕莳毩⑴c血管事件所致行動或感覺后遺癥。
 
在DSM-V診斷標準中，A符合主要或輕度的神經(jīng)認知障礙標準；B臨床特征與血管性病因一致，具體符合如下任一條：1.認知障礙的發(fā)生與一次或多次腦血管事件具有時間關聯(lián)性；2.復雜性注意力（包括處理速度）和額葉執(zhí)行功能下降證據(jù)突出；C病史，體格檢查和/神經(jīng)影像學證據(jù)支持存在腦血管疾病并足以導致神經(jīng)認知缺陷；D其它腦疾病或系統(tǒng)性障礙不能有效解釋患者癥狀。

很有可能VaD診斷標準，符合以下任一條：
 
1.支持臨床標準：神經(jīng)影像學的證據(jù)表明腦實質(zhì)顯著損害由腦血管疾病引起；
 
2.神經(jīng)認知綜合征與的與一次或多次的腦血管事件具有時間相關性；
 
3.臨床和遺傳學，均證實腦血管病的存在。
 
可能VaD符合主要或輕度的神經(jīng)認知障礙臨床標準，但是神經(jīng)影像學不匹配以及神經(jīng)認知綜合征與腦血管事件時間關聯(lián)性未能建立。
 
2014年發(fā)表于AlzheimerDisAssocDisord的對于認知障礙的分類標準大家比較推崇，若要進行學術(shù)性研究，可進行參考。
 
輕度認知障礙符合以下幾點：A≥1個認知域的獲得性衰退，依據(jù)于：a.患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，多為完成任務難和采取代償策略；b.認知評估存在輕度缺陷的證據(jù)；B認知缺損不影響生活獨立性，但需要付出很大努力，代償策略。
 
重度認知障礙符合以下幾點：A≥1個認知域的獲得性衰退，依據(jù)于：a.患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，特異能力的顯著下降；b.≥1個認知域的認知評估存在顯著缺陷；B認知缺陷足以導致生活獨立性受損。
 
認知損害血管性病因的證據(jù)有：A以下之一，1.認知缺損疾病與腦血管事件時間相關。2.突出損害見于信息處理速度，注意，執(zhí)行功能且無卒中/TIA史者，需要以下至少一項：早期步態(tài)障礙，早期排尿控制障礙；人格情感障礙。B出現(xiàn)顯著影像學腦血管病證據(jù)，比如，1個大梗死導致輕度，2個梗死導致重度，重要部位梗死，多發(fā)腔隙性梗死，廣泛嚴重WML，腦出血。
 
同時給出相應的排除標準：1.早期記憶損害、進展加重的記憶和其他認知功能（語言，運動技能，感知）沒有腦局灶病變影像學證據(jù)；早期突出的帕金森表現(xiàn)；病史提示其他原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2.在進行影像學檢查中看有沒有腦血管病變表現(xiàn)。其它疾病足以解釋記憶或其它認知損害，比如腦部病變，抑郁癥，中毒和代謝異常等。
 
2011年中國血管性認知障礙診治指南VCI經(jīng)典診斷標準主要從認知障礙，血管因素，血管因素和認知障礙存在的因果關系等進行診斷。跟國外AHA診斷標準一致。

血管性認知功能障礙的預防和治療
 
血管危險因素/腦血管病變是VCI的起始環(huán)節(jié)。VCI預防首先需要識別并干預相關危險因素。指南認為，血管和代謝危險因素應被視為潛在的預防癡呆的主要目標，VCI主要危險因素有高血壓，糖尿病，高血脂癥以及飲食/生活習慣。長期高血壓可導致蛋白質(zhì)病變，腦梗死，腦萎縮引起認知功能障礙和癡呆。糖尿病可通過血管病變和神經(jīng)退行性病變增加AD和VaD的病發(fā)。高脂血癥或血脂異常是與認知功能相關的重要代謝條件。
 
國內(nèi)外指南干預CI血管危險因素的建議。AHA/ASA指南中，卒中患者降低血壓有助于降低PSD的風險（推薦證據(jù)等級1，證據(jù)水平B）；合理證據(jù)表明，中老年患者降低血壓有助于預防老年癡呆（推薦證據(jù)等級IIa，證據(jù)水平B）；降壓對于80歲以上人群預防癡呆的有效性尚未明確（推薦證據(jù)等級IIb，證據(jù)水平B）。治療糖尿病對于預防癡呆的有效性尚未明確（推薦證據(jù)等級IIb，證據(jù)水平C）。治療高血壓之重，對于預防癡呆的有效性尚未明確（推薦證據(jù)等級IIb，證據(jù)水平C）。2015年中國癡呆與認知障礙診治指南推薦，盡早控制危險因素，比如高血壓，血糖，血脂，肥胖，預防VCI。
 
AHA/ASA推薦VCI治療藥物，指南聲明多奈哌齊有助于VaD患者提高認知功能，加蘭他敏也對患者有益，但是卡巴拉汀和美金剛對VaD患者的有益作用尚不充分。
 
2015中國指南推薦VCI藥物治療中，將多奈哌齊可用于治療VaD患者（B級推薦），加蘭他敏可能對混合型癡呆有益（B級推薦），卡巴拉汀和美金剛可用于改善VaD患者的認知功能，但目前的證據(jù)提示對日常能力無改善作用（B級推薦）。目前對于VCI的治療研究局限于VaD階段，尚無藥物批準用于VCI-ND。
 
綜上所述，目前國內(nèi)外關于血管認知障礙主要有六個相關指南共識，從VCI的定義分類，神經(jīng)病理，生理診斷標準，預防和需要全面對外資進行了概述。VCI涵蓋所有類型血管性腦損傷，不只是卒中，相關的整個認知障礙范圍從輕度認知障礙到完全的癡呆。VCI診斷基于兩個方面，一個是神經(jīng)心理學測試顯示的認知障礙；另一個是臨床卒中病史/能提示有認知障礙相關的神經(jīng)影像學所見的血管病。VCI綜合治療包括血管危險因素控制，減少血管事件，促進認知等各種藥物或者是非藥物手段等。膽堿酯酶抑制劑對改善VCI患者水平有一定循證依據(jù)。
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