精神科病人常有健忘的主訴。從精神科醫(yī)生的視角來分析，健忘是某種精神異常表現(xiàn)。實(shí)際上，健忘可以分為客觀性健忘和主觀性健忘，前者多由家人或同伴代訴述，后者一般是由患者本人感受和訴述。

　　客觀性健忘，在本質(zhì)上是器質(zhì)性精神障礙特別是各種原因所致的癡呆的主要癥狀。在所有癡呆中，這種記憶損害在阿爾茨海默病，即人們通常所說的老年癡呆最為常見和典型。這樣的患者多有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的其他表現(xiàn)，如定向障礙、社會功能損害等。當(dāng)然，若由腦血管疾病導(dǎo)致的血管性癡呆，患者還有神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征如偏癱和感覺障礙等。這樣的“健忘”，嚴(yán)格說來是精神病理學(xué)“遺忘”這一定義所涵蓋的癥狀。

　　主觀性健忘多見于非器質(zhì)性精神障礙患者，特別是焦慮癥和抑郁癥患者常有這樣的主訴，是精神科醫(yī)生經(jīng)常會面對的問題。

　　按照心理學(xué)對于記憶活動的劃分，一般認(rèn)為，記憶包括識記、保持、再認(rèn)和回憶四個(gè)環(huán)節(jié)。識記是對當(dāng)前所經(jīng)歷事物反復(fù)感知的過程，借以形成比較鞏固的暫時(shí)聯(lián)系；保持是將所經(jīng)歷事物的印象較為持久地留存于腦中；再認(rèn)是當(dāng)重新經(jīng)歷以往曾經(jīng)歷過的事物時(shí)能夠確認(rèn)自己經(jīng)歷過此事物；回憶是當(dāng)需要時(shí)，能夠讓自己曾經(jīng)歷過的事物的記憶痕跡重新活躍起來，呈現(xiàn)在意識之中。焦慮、抑郁患者們通常所說的“健忘”主要是此前經(jīng)歷過的事物難以回憶或難以達(dá)到自己所希望那種清晰程度的回憶。他們所訴述的健忘，其實(shí)有兩種形式。一種是記不住，另外一種是記不清。

　　所謂記不住，就是對當(dāng)時(shí)或此前經(jīng)歷的事物很難記牢，即很難完成好記憶中的“識記”和“保持”這兩個(gè)環(huán)節(jié)。據(jù)我個(gè)人觀察，這些訴述“記不住”的焦慮或抑郁患者，其健忘或記不住的癥狀，與兩方面的因素有關(guān)。首先是和他們所患疾病有關(guān)：多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，焦慮癥和抑郁癥患者存在多種形式的認(rèn)知功能損害，其中記憶力的減退也較為顯著。其次是與治療藥物特別是服用苯二氮卓類抗焦慮藥物的不良反應(yīng)有關(guān)，而且越是半衰期短的藥物對記憶的影響可能越大。例如，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，極短半衰期的藥物三唑侖，患者服藥睡醒后有顯著的順行性遺忘，即對醒后發(fā)生的一些事情不能回憶。因此，使用苯二氮卓類藥物抗焦慮時(shí)，應(yīng)考慮這方面的問題。

　　所謂記不清，就是對此前經(jīng)歷過的事物難以準(zhǔn)確或清晰地回憶起來，主要涉及記憶的“回憶”環(huán)節(jié)。據(jù)我觀察，這些有“記不清”訴述的也多為焦慮癥和抑郁癥患者。他們的記不清也與兩方面的因素有關(guān)。一方面是疾病效應(yīng)，這些患者的在焦慮和抑郁狀態(tài)下的認(rèn)知功能受損仍然是原因之一，即患者們注意力集中程度不良。在從事需要清晰記憶的活動時(shí)，因注意力不集中而造成“識記”過程受損，此后的“保持”也必然不清晰?？梢詫⑦@一現(xiàn)象類比為照相：注意力不集中相當(dāng)于照相時(shí)相機(jī)的“對焦”不準(zhǔn)，記憶存留下的印象不清晰就相當(dāng)于對焦不準(zhǔn)相機(jī)拍出不清晰的照片一樣。與記不清有關(guān)的另一方面因素也是疾病的表現(xiàn)之一：某些具有強(qiáng)迫癥狀或人格解體癥狀的患者對自己的記憶功能有著“盡善盡美”、“完美無缺”的衡量標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)他們在回憶某一所經(jīng)歷過的事物時(shí)，追求細(xì)節(jié)的完整和清晰。一旦他們覺得自己回憶起來的事物有某種“不清晰”的感受，即焦慮不安，擔(dān)心遺漏了其經(jīng)歷事物的關(guān)鍵之處。這些患者往往會刻板重復(fù)地回憶他們認(rèn)為“記不清”的細(xì)節(jié)，成為一種典型的強(qiáng)迫癥狀——強(qiáng)迫核查行為。

　　在精神科臨床工作中，細(xì)心鑒別主觀性健忘和客觀性健忘固然重要，但這兩者之間有相對鮮明的分野，醫(yī)生們一般不會犯錯(cuò)。然而，細(xì)心區(qū)分“記不住”、“記不清”的差別，并在分析其相關(guān)因素基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理的處理，是對一個(gè)精神科醫(yī)生臨床技能的考驗(yàn)。

　　來源：精神科專家苗國棟（Psychiatrist_Miao）作者：苗國棟