對于精神疾病，藥物治療是首選方式。但是，精神疾病牽涉到多種因素，用藥大有講究。

　　首先，醫(yī)生要掌握疾病機制和藥理機制，要針對癥狀用藥；其次，我說的癥狀，其實是“癥狀群”，而非單一癥狀。

　　比如，一位精神分裂癥病人有失眠、焦慮、幻覺、妄想，用奧氮平可以處理這四個癥狀；如果有懶動、不想做事和幻覺，那么，可用阿立哌唑改善懶動，用奧氮平改善幻覺。

　　如果是強迫，不管是抑郁癥的強迫，精神分裂癥的強迫，還是強迫癥的強迫，都可以用選擇性五羥色胺回收抑制劑治療。但它們在和抗精神病藥聯(lián)用時，經(jīng)常會影響抗精神病藥的血藥濃度。

　　如何把握血藥濃度的相互作用

　　所謂“血藥濃度”，是指藥物吸收后在血液中的濃度。一個藥物能起多大作用，與其在血液中的濃度(準確地講是游離濃度)成正比，而血藥濃度也會隨著時間的流逝而逐漸遞減。如果血藥濃度過低，這個藥物對患者就無效；太高，則可能有嚴重的副作用，甚至中毒。

　　對于精神藥品，需要特別考慮的是，某些藥物在聯(lián)用時，會影響彼此的血藥濃度。在這方面，影響最小的是艾司西酞普蘭,西酞普蘭也同樣影響較小，但藥效會差一些。次之是舍曲林，但舍曲林能增加多巴胺能，可能惡化精神病。除此之外，氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀都會增高抗精神病藥血藥濃度，聯(lián)用時要把這個變量考慮進去。

　　當然，增加抗精神病藥血濃度的后果也有輕有重。

　　一是升高血藥濃度的程度有輕有重。例如，當病人正服氯氮平治療精神分裂癥時，出現(xiàn)了強迫癥狀，你用帕羅西汀，會增加30%的氯氮平血濃度；用氟西汀，會增加50%的氯氮平血濃度；用氟伏沙明，會增加100%的氯氮平血濃度，敏感者甚至會增加5到10倍。

　　所以，你此前用氯氮平，如果想加服帕羅西汀，氯氮平就不要超過最大治療量（男性400mg/d，女性300mg/d）的70%；如果想加服氟西汀，氯氮平就不要超過最大治療量的50%；如果想加服氟伏沙明，就要想到最壞的可能性，就是它增加氯氮平血濃度的5～10倍。例如，你服氯氮平300mg/d，加用氟伏沙明，就可能相當于服氯氮平3000mg/d的結(jié)果。

　　這是一個什么概念？它增加心律失常和癲癇發(fā)作的機率有多高？

　　如果你說，既然增加血濃度10倍，那我用氯氮平37.5mg/d，再加服氟伏沙明，至多不也就增至375mg/d嗎？

　　問題是，在多數(shù)情況下，只增加氯氮平100%的濃度，75mg/d的量又怎能治療精神分裂癥？由于氟伏沙明對氯氮平血濃度的影響，一是后果嚴重，二是不可預(yù)測，故應(yīng)避免這兩種藥的聯(lián)用。

　　可是，如果不知道這一危險，還真有可能這樣聯(lián)用。因為氯氮平易引起強迫，而強迫的首選藥就是氟伏沙明；氟伏沙明的藥理效應(yīng)又與氯氮平不重合，故這種聯(lián)用還“順理成章”呢！

　　二是升高血藥濃度的后果有輕有重。例如氯氮平血濃度過高，就會增加心律失常和癲癇發(fā)作可能性；而增加利培酮血濃度，只是引起錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥，不會威脅到生命（吞咽困難導(dǎo)致的噎死是個例外）。

　　雖然帕羅西汀能增加利培酮血藥濃度三到九倍，氟西汀能增加四倍，但因為增加利培酮血藥濃度的后果不嚴重，故二者可以與利培酮聯(lián)用，等到錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥出現(xiàn)或惡化以后，知道是帕羅西汀和氟西汀所致，適量減少利培酮劑量即可。奧氮平和阿立哌唑也類同此理，可與選擇性五羥色胺回收抑制劑聯(lián)用。

　　心境穩(wěn)定劑的選擇

　　治療典型躁狂，心境穩(wěn)定劑中碳酸鋰效果最好，丙戊酸鈉次之；治療混合性躁狂，心境穩(wěn)定劑中丙戊酸鈉效果最好，碳酸鋰效果較差。

　　在非典型抗精神病藥中，奧氮平對典型躁狂和混合性躁狂效果都好。故在典型躁狂中，奧氮平常與碳酸鋰聯(lián)用；在不典型躁狂中，奧氮平常與丙戊酸鈉聯(lián)用。

　　臨床印象是：奧氮平治療躁狂癥狀比碳酸鋰和丙戊酸鈉起效快、療效好，但因為其嗜睡和發(fā)胖作用，故在維持治療期間，才把位置讓給碳酸鋰和丙戊酸鈉。

　　在治療抑郁的藥物中，單相抑郁用抗抑郁藥效果好，但單相抑郁中可能混進雙相抑郁，只有這部分抑郁使用碳酸鋰才有效。故我們認為，如果單相抑郁用抗抑郁藥效果不好，可用碳酸鋰強化；如果強化效果好，應(yīng)更多考慮是潛在的雙相抑郁。因為從機制上講，單相抑郁用碳酸鋰，理應(yīng)惡化，而非改善。

　　那么雙相抑郁呢？抗抑郁藥對雙相抑郁是中度有效或無效，因此，如果明知是雙相抑郁而單用抗抑郁藥治療，是違反治療原則的。應(yīng)當以心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鈉、拉莫三嗪）和不典型抗精神病藥（奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮）為主，拿不下來或估計拿不下來，再考慮加用抗抑郁藥。即使用抗抑郁藥，也盡可能限于氟西汀或安非他酮，因為后兩者誘發(fā)躁狂的危險性最小。

　　如何確定劑量

　　除了選藥，對藥物的劑量也要認真考慮，不能超過治療量。

　　不過，也有變通。

　　比如，丙戊酸鈉的治療量與中毒量差二到三倍，是一種比較安全的藥物。在精神科，丙戊酸鈉最多只能用1200毫克/日，但丙戊酸鈉說明書上寫到，對癲癇可用到2000毫克/日，最大治療量是2500毫克/日。精神科病人和癲癇病人在藥物耐受性方面都是一樣的，故必要時，丙戊酸鈉在精神科也可加到2000毫克/日，應(yīng)當是安全的。

　　我們這樣說，是因為有實際需要。例如，混合性躁狂病人用碳酸鋰作為情緒穩(wěn)定劑的效果差，主要指望丙戊酸鈉。當丙戊酸鈉用到1200毫克/日，眼見得部分有效，按照老習慣，就不敢繼續(xù)增量，這是耽誤治療的，故應(yīng)逐漸增至1500～2000毫克/日。

　　當然，精神科醫(yī)生對每天高于1200毫克的用法缺乏經(jīng)驗，故首先應(yīng)向病人說清楚高于1200毫克的理由，以便病人在下次看其他醫(yī)生時，對高于1200毫克有一個合理的敘述；其次，在服用高于1200毫克期間，醫(yī)生要更勤快地詢問病人有無相應(yīng)不良反應(yīng)，必要時查肝功能和血小板。

　　來源：渡過（zhangjinzaibeijing）