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抑郁共病疼痛的藥物治療

2017-04-18 來源:醫(yī)脈通精神科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:常用于治療抑郁共病疼痛障礙的TCAs主要為阿米替林、去甲替林、丙咪嗪和地昔帕明,常用劑量見上表。對于神經(jīng)病變和頭痛而言,TCAs治療的性價比很高;然而,TCAs治療疼痛時的劑量往往低于治療抑郁時。

  抑郁與疼痛

  抑郁與疼痛存在雙向關(guān)系。一項為期2年、針對3,654名個體的前瞻性觀察研究顯示,基線時的疼痛癥狀是日后罹患抑郁的獨立預(yù)測因素,而基線時的抑郁則是2年內(nèi)出現(xiàn)疼痛的預(yù)測因素。抑郁癥患者經(jīng)常主訴軀體癥狀,包括廣泛性疼痛、頻繁頭痛、疲乏等,很多與慢性疼痛障礙的癥狀重疊。

  全面的癥狀評估及病史回顧對于準確診斷具有重要意義。為減少多藥聯(lián)合及總藥量,宜使用可同時改善兩類癥狀的藥物。

  使用抗抑郁藥治療疼痛障礙

  既往研究探討了多種抗抑郁藥針對疼痛障礙的療效,包括纖維肌痛、糖尿病性神經(jīng)病變、神經(jīng)病性疼痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、偏頭痛及慢性肌肉骨骼疼痛等。可同時改善上述疼痛障礙及抑郁癥狀的抗抑郁藥主要包括三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)和SNRIs。絕大部分抗抑郁藥治療疼痛為超適應(yīng)證使用,只有一個例外:度洛西汀是唯一獲FDA批準治療抑郁癥和疼痛障礙的抗抑郁藥。

  基于抑郁的單胺假說及疼痛信號功能異常理論,SNRIs和TCAs可通過雙通道機制發(fā)揮治療效應(yīng),即升高脊髓后角NE和5-HT水平,進而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,鈍化痛覺通路。

  抗抑郁藥針對疼痛癥狀的用法用量

  TCAs

  常用于治療抑郁共病疼痛障礙的TCAs主要為阿米替林、去甲替林、丙咪嗪和地昔帕明,常用劑量見上表。對于神經(jīng)病變和頭痛而言,TCAs治療的性價比很高;然而,TCAs治療疼痛時的劑量往往低于治療抑郁時。

  由于耐受性不佳,TCAs已很少用于治療抑郁。TCAs禁用于心臟傳導(dǎo)功能異常、癲癇及閉角型青光眼患者,其常見副作用包括口干、泌汗、頭暈、直立性低血壓、鎮(zhèn)靜、體重增加、尿潴留、便秘等。這些副作用對其臨床應(yīng)用構(gòu)成了限制;如美國老年病協(xié)會提示,TCAs應(yīng)慎用于老年群體。

  SNRIs

  主要包括文拉法辛、度洛西汀和米那普侖。其中,米那普侖未獲FDA批準治療抑郁,但其左旋異構(gòu)體左旋米那普侖則擁有抑郁癥的適應(yīng)證。治療疼痛時,SNRIs的劑量與治療抑郁時相仿,提示目標劑量有望同時改善抑郁和疼痛癥狀。

  SSRIs

  相比于TCAs和SNRIs,有關(guān)SSRIs治療疼痛癥狀的證據(jù)較少。氟西汀、帕羅西汀和西酞普蘭均有相關(guān)研究,其中氟西汀的潛力最大。多項隨機安慰劑對照研究中,研究者探討了氟西汀10-80mg/d治療疼痛的療效,包括纖維肌痛(n=3)、糖尿病痛性神經(jīng)病變(n=1)及面部疼痛(n=1)。其中兩項纖維肌痛研究(10-80mg/d)及一項面部疼痛研究(20mg/d)顯示,氟西汀的療效顯著優(yōu)于安慰劑。

  回到本病例,對于抑郁伴疼痛癥狀的患者,證據(jù)顯示從SSRIs換用度洛西汀是有效的。此外,若SSRIs治療無應(yīng)答或部分應(yīng)答,換用度洛西汀后,疼痛評分也較前有改善。

  此外,也有研究探討了鎮(zhèn)痛藥物針對抑郁的療效,如氯胺酮。靜脈給予氯胺酮可有效改善疼痛;近年來,氯胺酮則逐漸出現(xiàn)在小規(guī)模抑郁研究中,如氯胺酮0.5mg/kg體重可快速改善抑郁癥狀。然而,目前評估氯胺酮針對疼痛及抑郁共病患者的證據(jù)仍較少。

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