第一部分產(chǎn)后抑郁障礙的概述

　　一、產(chǎn)后抑郁障礙的概念及流行病學(xué)

　　1.概念：產(chǎn)后抑郁障礙（postpartumdepression/puerperaldepression，PPD；或postnataldepression，PDN)的概念最早由Roland，M.（1950）提出。隨著半個多世紀(jì)以來對PPD認(rèn)識的不斷加深，目前認(rèn)為PPD并不是一個獨立的疾病，而是特發(fā)于女性產(chǎn)后這一特殊時段的抑郁癥（majordepressivedisorder，MDD)，有時也包括延續(xù)到產(chǎn)后或在產(chǎn)后復(fù)發(fā)的MDD。

　　對于PPD起病時間的界定，從產(chǎn)后１天至產(chǎn)后12個月都有提及，甚至認(rèn)為可以發(fā)生在產(chǎn)前。

　　2.流行病學(xué)：我國報道的PPD患病率為1.1％～52.1％，平均為14.7％，與目前國際上比較公認(rèn)的PPD10％～15％的患病率基本一致。

　　二、產(chǎn)后抑郁障礙發(fā)生的危險因素

　　涵蓋生物、心理、社會等多方面的危險因素。相關(guān)性最強的因素為既往精神疾病史、陽性家族史、生活事件、社會支持；相關(guān)性中等的因素為個體心理因素、婚姻關(guān)系；相關(guān)性較弱的因素有產(chǎn)科因素、社會經(jīng)濟狀況；幾乎無相關(guān)性的因素有：產(chǎn)婦的年齡、文化層次、妊娠的次數(shù)、與配偶關(guān)系的時間長短。

　　三、產(chǎn)后抑郁障礙的危害

　　1.對產(chǎn)婦的危害：PPD患者可以出現(xiàn)自傷、自殺行為；不利于產(chǎn)婦精力、體力恢復(fù)；增加產(chǎn)婦濫用藥物或酒精的風(fēng)險；導(dǎo)致共患的軀體病或產(chǎn)后并發(fā)癥惡化或慢性化。

　　2.對孩子的危害：PPD患者可能對孩子造成器質(zhì)性危害、母嬰連接障礙；導(dǎo)致孩子智力、情緒與個性發(fā)育障礙；增加青少年發(fā)生暴力行為的風(fēng)險。

　　第二部分產(chǎn)后抑郁障礙的臨床表現(xiàn)

　　一、主要臨床表現(xiàn)

　　PPD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，異質(zhì)性較大。

　　1.核心癥狀群

　　主要包括三個癥狀：情感低落、興趣和愉快感喪失、導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力降低。這是PPD的關(guān)鍵癥狀，診斷PPD時至少應(yīng)包括上述三個癥狀中的兩個

　　1）情感低落：

　　2）興趣和愉快感喪失

　　3）導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力降低

　　2.心理癥狀群

　　1）焦慮

　　2）集中注意和注意的能力降低

　　3）自我評價和自信降低

　　4）自罪觀念和無價值感

　　5）認(rèn)為前途暗淡悲觀

　　6）自殺或傷嬰的觀念或行為

　　7）強迫觀念

　　8）精神病性癥狀

　　3.軀體癥狀群

　　PPD患者合并軀體癥狀的概率很高，有時軀體癥狀可能成為患者的首發(fā)癥狀或就診主訴。

　　1）睡眠障礙

　　2）食欲及體質(zhì)量下降

　　3）性欲下降

　　4）非特異性的軀體癥狀

　　二、需要甄別的癥狀

　　1.睡眠障礙

　　2.精力下降、疲乏感

　　3.注意力障礙、記憶力下降

　　4.食欲改變

　　5.軀體癥狀

　　第三部分產(chǎn)后抑郁障礙的診斷及鑒別診斷

　　一、診斷方法

　　PPD主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估和其他輔助檢查，并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。迄今為止，尚無針對PPD的特異性檢查項目。

　　常用心理評估量表簡介：

　　1.篩查量表：最常用的是愛丁堡孕產(chǎn)期抑郁量表（EPDS）。其次有產(chǎn)后抑郁篩查量表（POSS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）等。

　　2.其他常用量表：如貝克抑郁量表（BDI）、抑郁自評量表（SDS）、患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）。

　　二、診斷步驟

　　臨床上推薦對PPD的診斷采用兩步法，第一步為量表篩查，可由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的社區(qū)及產(chǎn)科醫(yī)護人員完成；第二步采用臨床定式檢查或精神科會診，做出符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷，應(yīng)由精神科醫(yī)生完成。

　　三、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　國內(nèi)對PPD的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)的是ICD－10“精神與行為障礙分類－臨床描述與診斷要點”及美國DSMIV中有關(guān)抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙的相關(guān)內(nèi)容和編碼。

　　四、鑒別診斷

　　1.產(chǎn)后情緒不良

　　2.繼發(fā)性抑郁障礙

　　3.雙相情感障礙

　　4.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

　　5.神經(jīng)衰弱

　　第四部分產(chǎn)后抑郁障礙的治療

　　目前的研究證據(jù)顯示，PPD患者若不治療可能會對產(chǎn)婦及嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重的長期不良影響，而接受治療則會改變這種結(jié)果，因此對PPD患者的治療是被強烈推薦的。

　　一、治療原則

　　1.綜合治療原則：當(dāng)前治療PPD的三種主要方法是藥物治療、心理治療和物理治療。已有眾多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，綜合治療的效果優(yōu)于單一的任何一種治療。

　　2.全病程治療原則：急性期（推薦6～8周）、鞏固期（至少4～6個月）和維持期（首次發(fā)作6～8個月，2次發(fā)作至少2～3年，發(fā)作3次及以上則需要長期維持治療）三期。

　　3.分級治療原則：輕度抑郁發(fā)作可以首選單一心理治療，但產(chǎn)婦必須被監(jiān)測和反復(fù)評估，如果癥狀無改善，就必須要考慮藥物治療；中度以上的抑郁發(fā)作應(yīng)該進行藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療，并建議請精神科會診；若為重度抑郁發(fā)作并伴有精神病性癥狀、生活不能自理或出現(xiàn)自殺及傷害嬰兒的想法及行為時，務(wù)必轉(zhuǎn)診至精神?？漆t(yī)院。

　　4.堅持以產(chǎn)婦安全為前提原則

　　5.保證嬰兒安全原則

　　二、藥物治療

　　PPD產(chǎn)婦若堅持母乳喂養(yǎng)，在使用藥物治療前需要進行全面的個體化的獲益及風(fēng)險評估。雖然沒有研究顯示抗抑郁劑對胎兒或新生兒的安全劑量和使用期限，但哺乳期使用抗抑郁劑使孩子暴露于藥物的危險絕對低于子宮的藥物暴露。

　　1.抗抑郁藥物：抗抑郁藥種類繁多。

　　1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：主要包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭6種。對于哺乳期婦女，多屬于慎用。

　　2）其他抗抑郁藥：除三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）及選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）－文拉法辛屬慎用外，其他藥物目前的研究資料不足，不建議服用。

　　目前尚無證據(jù)表明哪種抗抑郁藥對PPD更有效。選藥的主要依據(jù)為既往用藥史及耐受性。

　　2.其他藥物：如抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑、雌激素等。

　　一般來說，PPD患者若需要抗精神病藥或情感穩(wěn)定劑治療，往往提示她們的病情較重，很難維持對嬰兒的正常哺乳，因而不推薦此類產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)。

　　三、心理治療

　　已有的證據(jù)顯示，對于某些PPD患者，心理治療可作為首選治療，而且推薦心理治療在任何可能的時候都要成為PPD患者治療方案的一部分。

　　療效最肯定的心理治療方法為人際心理治療（IPT）及認(rèn)知行為治療（CBT）。