016年12月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）共同發(fā)布了首版卒中后抑郁（PSD）的共識(shí)聲明，全面探討了卒中后抑郁的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、篩查、管理和預(yù)防等，旨在總結(jié)當(dāng)前的知識(shí)，提高人們對(duì)卒中后抑郁的認(rèn)識(shí)，并為今后的研究提出建議。本文將對(duì)共識(shí)聲明中的總結(jié)意見(jiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

　　概述

　　?流行病學(xué)：大約有1/3的卒中患者會(huì)在疾病后的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)發(fā)展為PSD。這一頻率在疾病后第1年最高，接近1/3，隨后會(huì)逐漸下降。

　　?病理生理學(xué)：PSD的病理生理學(xué)十分復(fù)雜，并且可能是生物和心理社會(huì)因素共同導(dǎo)致。

　　?預(yù)測(cè)因素：目前已有許多研究對(duì)PSD的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行了評(píng)估，但由于研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)方法有區(qū)別，以及多因素分析的樣本量不足，因此普適性較為有限。目前最一致的PSD預(yù)測(cè)因素是身體殘疾、卒中嚴(yán)重程度、抑郁史和認(rèn)知障礙。尚需進(jìn)一步的研究以更好地理解PSD的預(yù)測(cè)因素。

　　?PSD對(duì)功能預(yù)后的影響：PSD與卒中后更差的功能預(yù)后相關(guān)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，使用氟西汀治療，與較低的PSD發(fā)生率和較好的運(yùn)動(dòng)功能改善有關(guān)。

　　?PSD對(duì)生活質(zhì)量的影響：幾項(xiàng)研究顯示，PSD會(huì)對(duì)生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。研究應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步闡明PSD對(duì)生活質(zhì)量的獨(dú)立影響，并確定如何改善患有PSD或有PSD風(fēng)險(xiǎn)患者的生活質(zhì)量。

　　?PSD與醫(yī)療保?。阂恍┭芯勘砻鳎t(yī)療保健的應(yīng)用與PSD之間存在關(guān)聯(lián)。

　　?死亡率：卒中患者發(fā)生PSD，與卒中后更高的死亡率相關(guān)。

　　?篩查：共有24項(xiàng)研究（2907例患者）顯示，CES-D、HDRS、PHQ-9評(píng)分對(duì)于檢測(cè)PSD具有較高的敏感度；然而，這些研究存在一些局限性，包括缺乏普適性。使用9項(xiàng)的PHQ-9量表對(duì)PSD患者進(jìn)行系統(tǒng)篩查較為實(shí)用，對(duì)PSD的檢測(cè)敏感度高，并且可以對(duì)患者預(yù)后起到改善作用，前提是操作過(guò)程要到位，確保診斷準(zhǔn)確、治療及時(shí)有效以及患者隨訪。

　　卒中后抑郁的管理

　　?藥物治療：12項(xiàng)研究（1121例患者）顯示，抗抑郁藥物對(duì)于PSD的治療可能有效。

　　?神經(jīng)調(diào)節(jié)：目前仍需進(jìn)一步的研究來(lái)確定神經(jīng)調(diào)節(jié)治療PSD的功效。

　　?心理社會(huì)干預(yù)：7項(xiàng)研究（775例患者）表明，短暫的心理社會(huì)干預(yù)對(duì)于治療PSD可能有用和有效。由于缺乏安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，目前尚不能通過(guò)這些研究確定抗抑郁藥在心理社會(huì)干預(yù)中是否是必需或有益的輔助。

　　?卒中患者聯(lián)絡(luò)人：15項(xiàng)研究（2743例患者）沒(méi)有顯示出卒中患者聯(lián)絡(luò)人對(duì)PSD的益處，然而這些研究也包括了未被診斷為PSD的患者。需要進(jìn)一步研究來(lái)確定卒中患者聯(lián)絡(luò)工作者對(duì)已確診的PSD患者的影響。

　　?信息提供：7項(xiàng)研究（720例患者）提示，主動(dòng)為患者提供信息對(duì)抑郁癥狀得分有較小的益處，然而這種改善的臨床意義尚不明確。

　　?自我管理：很少有研究針對(duì)自我管理策略對(duì)PSD的效果而展開(kāi)，尚需進(jìn)一步的研究來(lái)確定這些策略是否有益。

　　卒中后抑郁的預(yù)防

　　?藥物治療：8項(xiàng)研究（776例患者）表明藥物治療可有效預(yù)防PSD，然而，需要進(jìn)一步研究更具代表性的卒中幸存者樣本，以及確定治療的最佳時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間。

　　?心理干預(yù)：5項(xiàng)研究（1078例患者）表明心理社會(huì)治療可能阻止PSD的發(fā)展，然而，由于研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)有限，因而不能推廣到所有卒中幸存者。需要使用更嚴(yán)格的方法進(jìn)行進(jìn)一步研究，以評(píng)估心理治療對(duì)PSD預(yù)防的影響。

　　關(guān)于未來(lái)研究方向的推薦

　　?接下來(lái)仍需進(jìn)一步的研究，以更好地理解PSD的病理生理學(xué)，包括生物和心理社會(huì)因素在PSD發(fā)展中的相對(duì)作用，確定早起PSD的病理生理學(xué)與晚期PSD是否不同，旨在開(kāi)發(fā)針對(duì)性的預(yù)防和治療措施。

　　?需要進(jìn)一步研究評(píng)估PSD對(duì)結(jié)果的影響，并制定最佳策略以抵消這些影響。

　　?需要進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)PSD治療對(duì)隨后醫(yī)療保健應(yīng)用的影響。

　　?需要進(jìn)一步研究評(píng)估PSD常規(guī)篩查的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并確定篩選的最佳時(shí)機(jī)、頻率和具體流程及方法。

　　?需要開(kāi)展大型、多中心的國(guó)際隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，確定PSD的篩查與合作護(hù)理相結(jié)合，確保及時(shí)干預(yù)、治療和隨訪，是否可以改善不同卒中幸存者人群的預(yù)后。

　　?需要開(kāi)展大型、多中心的國(guó)際隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確定安全有效的PSD治療方案和治療的最佳時(shí)機(jī)及閾值，并確定PSD的有效治療是否會(huì)改善卒中后的生存情況和其他結(jié)局。

　　?需要進(jìn)一步的研究，以確定防止PSD發(fā)生的最佳策略。

　　知識(shí)鏈接：卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

　　中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)心理與情感障礙專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分神經(jīng)科及心理科、精神科專(zhuān)家結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的研究證據(jù)，就PSD的臨床診療相關(guān)原則制定了一份共識(shí)。

　　PSD的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　同時(shí)滿(mǎn)足以下條件的患者診斷為PSD：

　　?A.至少出現(xiàn)以下3項(xiàng)癥狀（同時(shí)必須符合第1項(xiàng)或第2項(xiàng)癥狀中的一項(xiàng)），且持續(xù)1周以上。

　　①經(jīng)常發(fā)生的情緒低落（自我表達(dá)或者被觀察到）；

　?、趯?duì)日?；顒?dòng)喪失興趣，無(wú)愉快感；

　?、劬γ黠@減退，無(wú)原因的持續(xù)疲乏感；

　?、芫襁\(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；

　?、葑晕以u(píng)價(jià)過(guò)低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；

　?、奕狈Q斷力，聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著下降；

　?、叻磸?fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺企圖/行為；

　　⑧失眠，或早醒，或睡眠過(guò)多；

　?、崾秤徽?，或體重明顯減輕；

　　?B.癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或者其他重要功能方面的損害。

　　?C.既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。

　　?D.排除某種物質(zhì)（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（例如適應(yīng)障礙伴抑郁心境，其應(yīng)激源是一種嚴(yán)重的軀體疾?。?。

　　?E.排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如離喪）。